Pathologie de la muqueuse buccale

Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale,Hôpital de la Salpêtrière, 45, Bd de l’Hôpital, 75013 Paris. Tirés à part : L. Ben Slama, Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale, Hôpital Tenon, 4 rue de Chine, 75020 Paris.
CAS No 1
Un homme de 34 ans consulte à la demande d’un con- frère hospitalier pour traitement de lésions gingivales évo- luant depuis plusieurs mois, augmentant progressivement de volume, devenant douloureuses et saignotant lors du brossage. Le patient a bénéficié deux ans auparavant d’une greffe rénale ayant entrainé la prise de Mycophéno- late mofétil (Cellcept® 750 mg/j), Prednisone (Cortancyl® 10 mg/j) et Ciclosporine (Néoral® 150 mg/j). L’examen cli- nique confirme la présence d’une hypertrophie gingivale localisée dans le seul secteur antérieur des maxillaires. Celle-ci est par endroits inflammatoire, associée à la pré- sence de plaque dentaire.
Quel est votre diagnostic ?

Réponse

Le diagnostic dans ce cas est relativement simple : il s’agit d’une hypertrophie gingivale liée à la prise de ciclosporine. Elle atteint essentiellement les papilles inter-dentaires, qui sont de couleur rose pâle et de consistance ferme. Sa fré- quence est variable, de 15 à 80 %. Elle apparaît 3 à 4 mois après le début du traitement, mais parfois plus tôt ou beaucoup plus tard, avec une intensité dépendante de la dose. La mauvaise hygiène bucco-dentaire joue un rôle important. L’hypertrophie gingivale se caractérise histologiquement par une hyperplasie du tissu conjonctif et des vaisseaux et l’association d’une fibrose et d’infiltrats inflammatoires lympho-plasmocytaires. Il n’y a pas lieu de réaliser une biopsie préalable, la con- firmation histologique pouvant être apportée lors de l’exa- men de la pièce d’exérèse. Dans ce cas précis, le traitement a consisté d’abord en l’élimination mécanique de la plaque dentaire, suivie de deux cures d’azithromycine (Zithromax® 250 mb, 2 cps/j pendant 3 j, arrêt une semaine puis reprise selon le même mode, hors AMM). Ceci a entraîné une réduction de près de 50 % de l’hypertrophie gingivale. En raison de la gêne fonctionnelle et esthétique, une gingivectomie au bistouri

électrique a été réalisée sur le volume excédentaire rési- duel. La récidive étant inéluctable si la ciclosporine est conti- nuée à la même posologie, une recommandation de dimi- nution de la posologie avec suppléance par d’autres immunodépresseurs, dans la mesure du possible, a été faite au prescripteur. Le patient a été incité à une hygiène plus rigoureuse.

RÉFÉRENCES

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Pathologie de la muqueuse buccale

L. Ben Slama

Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale,Hôpital de la Salpêtrière, 45, Bd de l’Hôpital, 75013 Paris. Tirés à part : L. Ben Slama, Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale, Hôpital Tenon, 4 rue de Chine, 75020 Paris.

CAS No 2

Une jeune fille de 21 ans se présente à la consultation avec de multiples nodules de 4 à 5 mm de diamètre au niveau de la pointe et des bords marginaux de la langue et de la lèvre supérieure, apparus en quelques semaines, occasionnant une gêne discrète à l’élocution. Le reste de l’examen clinique est normal, en particulier, il n’y a pas de lésion cutanée notable. Un bilan biologique réalisé en ville est normal, incluant une sérologie VIH 1 et 2 négative. Dans les antécédents, la patiente signale un phéochromo- cytome surrénalien diagnostiqué et traité 2 ans aupara- vant. Un nodule thyroïdien récemment découvert est en cours d’exploration.

Quel est votre diagnostic ?

Figure 2 : Histologie (HES X 25). Epithélium d’aspect normal, les nodules étant constitués de multiples filets nerveux entourés d’un périnèvre épaissi.

Réponse

Les nodules observés, de petite taille, sont localisés, cir- conscrits et font évoquer d’emblée des tumeurs bénignes. Les diagnostics évoqués ont été fibromes, verrues, neuro- fibromes ou fibro-xanthomes. Les verrues et neurofibro- mes paraissaient peu probables en absence de lésions cutanées associées ou de contexte d’immuno-dépression pouvant justifier la présence de multiples lésions buccales à human papilloma virus (hpv). Cinq nodules de la pointe de la langue ont été enlevés sous anesthésie locale et adressés à l’anatomopatholo- giste (fig. 2). Le compte-rendu note un épithélium d’aspect normal, les nodules étant constitués de multiples filets nerveux entourés d’un périnèvre épaissi. Ce carac- tère permet d’exclure le diagnostic de névromes solitaires. Le diagnostic retenu est celui de névromes myéliniques, évoquant une maladie héréditaire pouvant associer ce tableau à un cancer médullaire thyroïdien. Lors de la con-

sultation de contrôle, la patiente confirme ce diagnostic, aboutissement de l’exploration signalée. Elle est prise en charge en endocrinologie pour complément de bilan et traitement. L’association d’une neurofibromatose de von Reclin- ghausen et d’un phéochromocytome est relativement courante, mais les névromes muqueux multiples sont tou- jours associés aux signes cutanés de cette maladie, et la distribution des lésions muqueuses est différente. L’asso- ciation de multiples neurofibromes muqueux à un phéo- chromcytome et à un carcinome médullaire thyroïde fait partie des syndromes des néoplasies endocrines multiples (« multiple endocrine neoplasia syndrome » ou « MEN syndrome »). Trois types différents sont actuellement dis- tingués. Le cas présenté correspond au IIb associant à la triade décrite une hyperplasie des nerfs cornéens. Habi- tuellement, les névromes muqueux apparaissent long- temps avant les pathologies malignes associées dans ces syndromes, ce qui présente un réel intérêt de dépistage. L’étio-pathogénie de ces multiples néoplasies endocri- nes s’explique par un trouble métabolique survenant lors de la migration des cellules d’origine neuro-ectodermique à partir des crêtes neurales, les unes se différenciant en cellules glandulaires, les autres en tissus nerveux.

RÉFÉRENCES

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Ostéonécrose des maxillaires chez des patients traités par bisphosphonates

Commentaires
Les bisphosphonates, molécules utilisées depuis les années 1970, constituent un progrès thérapeutique important pour le traitement de la maladie de Paget18, de l’ostéoporose6,7 et des tumeurs osseuses ostéoly- tiques8,9. Ils réduisent de façon importante (de 20 à 60 % selon les auteurs) la fréquence des manifesta- tions liées à l’atteinte osseuse, en diminuant les dou- leurs, les fractures pathologiques, les compressions radiculaires ou médullaires et les épisodes d’hyper- calcémie8. Leurs indications sont de plus en plus vastes et on estime que 2,5 millions de patients ont été traités par pamidronate et zolédronate depuis leur mise sur le marché19. La Food and Drug Administration (FDA) a donné l’au- torisation de mise sur le marché (AMM) au pamidro- nate en 1994,pour le zolédronate en 2001;en France, les AMM ont été obtenues quelques mois plus tard. Les maxillaires semblent les seules structures osseuses touchées;ceci pourrait s’expliquer par une continuité de la muqueuse de recouvrement qui met- trait en relation l’os avec le milieu septique de la cavité buccale. Le développement de l’ostéonécrose survenait après un acte chirurgical, le plus souvent une extraction dentaire, ou de façon apparemment spontanée. Le traitement proposé dépend de la localisation des lésions et de leur dimension. Aucun cas n’a été traité par oxygénothérapie hyper- bare dont l’efficacité semble aléatoire14,16. Les limites du séquestre sont difficiles à évaluer car l’os “sain”périphérique apparaît très remanié et peu vascularisé;si la séquestrectomie est insuffisante,l’ex- position osseuse persiste ou récidive.Sauf contre-indi- cations d’ordre général,il n’y a aucune raison de lais- ser évoluer un foyer d’ostéonécrose.

Figure 1 Ostéonécrose dans la région maxillaire antérieure (cas n° 1) : exposition osseuse qui s’est étendue progressivement après l’extraction de deux dents restantes et ayant nécessité la réalisation d’une maxillectomie subtotale.
Figure 2 Orthopantomogramme (cas n° 2) : perte spontanée de la deuxième molaire inférieure  avec exposition progressive de la table interne de la mandibule.

Figure 3 Examen tomodensitométrique (cas n° 3) : lyse osseuse dans la région de la première molaire supérieure droite 6 mois après l’extraction, accompagné d’une sinusite chronique homolatérale.

Figure 4 Scintigraphie osseuse au Tc 99m (cas 1) montrant plusieurs foyers hypercaptants. Cet examen ne permet pas de différencier la nature des foyers : les foyers costaux font suspecter une origine tumorale, celui du maxillaire correspond à l’inflammation induite par l’ostéonécrose étendue ; cette inflammation touche même le sinus maxillaire gauche.

La modification de la posologie des bisphosphonates après l’apparition d’une ostéonécrose ne peut pas avoir une incidence favorable immédiate sur l’évolution de la lésion:en effet,les bisphosphonates absorbés n’ayant pas été métabolisés, ils continuent à agir probablement encore longtemps après l’arrêt du traitement; à titre d’exemple, la demi-vie osseuse de l’alendronate varie entre 1 à 10 ans selon le turn-over osseux20. La physiopathologie de ces ostéonécroses n’est pas totalement élucidée et plusieurs hypothèses sont évo- quées. Les bisphosphonates agissent sur les ostéo- clastes et provoquent une diminution du remodelage osseux, donc une augmentation de la minéralisation osseuse21 et, secondairement, une diminution de la vascularisation osseuse comme dans toute affection ostéo-condensante. L’effet anti-angiogénique, propre aux aminobisphosphonates (principalement le zolé- dronate)5, pourrait participer à la diminution de la vascularisation.Les ostéonécroses sont donc très cer- tainement d’origine ischémique et, comme les bis- phosphonates ne sont pas métabolisés, le degré de minéralisation et d’ischémie est sans doute en rap- port direct avec la dose cumulée. D’autres facteurs,hormis ceux évoqués ci-dessus,ont peut être un rôle pour expliquer la localisation exclu- sive aux maxillaires. Dans les cas publiés, on trouve peu de précisions sur les raisons qui ont motivé les extractions dentaires qui,pour la plupart des auteurs, auraient déclenché le processus d’ostéonécrose. Le plus souvent, il semble plutôt s’agir d’un accident infectieux ou inflammatoire, favorisé par l’ostéoné- crose;dans cette hypothèse,l’extraction dentaire révé- lerait l’existence de l’ostéonécrose et elle n’en serait donc pas la cause directe. La présence d’une dent avec une atteinte parodontale – ce qui signifie l’existence d’une solution de continuité de la muqueuse – favorise la contamination, à partir de la flore buccale,de l’os en voie de nécrose et cette contamination pourrait même participer à l’apparition et l’exten- sion du processus de nécrose. Comme dans la plupart des cas publiés, le traitement comportait aussi une chi- miothérapie et/ou une radiothérapie; certains auteurs en ont déduit que les bisphosphonates joueraient seulement le rôle de co-facteur19. Cette hypothèse étiopathogénique ne permet pas d’expli- quer les cas où on ne retrouve pas cette association thérapeutique (par exemple, le troisième et le huitième cas dans notre

Références

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Ostéonécrose des maxillaires chez des patients traités par bisphosphonates

Summary
Bisphosphonates-related jaw osteonecrosis
Introduction The latest generations of bisphosphonates constitute a major advance in the management of disorders including Paget’s disease, osteoporosis, and osteolytic bone tumors. Recent reports describe numerous cases of osteonecrosis of the jaw in patients treated with bisphosphonates. Some of these reports mention predisposing factors, including surgical procedures, chemotherapy, and radiotherapy. Cases In the past 12 months, we have observed and treated 9 cases of maxillary osteonecrosis, which we present summarily. Discussion Some of our cases (3 of 9), like many of those described in literature, do not present predisposing factors. The osteonecrosis may thus be due mainly to the effect of bisphosphonates that, by blocking bone remodeling, may cause excessive bone mineralization. If this hypothesis is confirmed, these cases of osteonecrosis may be due to excess doses. Better dose adjustment should thus help prevent this complication.
S. Abi Najm, S. Lysitsa, J.-P. Carrel, P. Lesclous, T. Lombardi, J. Samson Presse Med 2005; 34: 1073-7 © 2005, Masson, Paris

Résumé

Introduction Les bisphosphonates de dernières générations constituent un progrès important dans la prise en charge de certaines affections: maladie de Paget, ostéoporose et tumeurs osseuses ostéolytiques. Plusieurs cas d’ostéonécrose des maxillaires viennent d’être rapportés chez des patients sous bisphosphonates. Des facteurs favorisants ont été évoqués: intervention chirurgicale, chimiothérapie, radiothérapie, etc. Observations En 12 mois, 9 cas d’ostéonécrose des maxillaires ont été observés et traités; ils sont présentés de façon synoptique. Discussion Comme dans la littérature, dans plusieurs des cas rapportés (3 sur 9), on ne trouve aucun facteur favorisant. On peut donc se demander si l’ostéonécrose ne serait pas principalement due à l’effet des bisphosphonates qui, en bloquant le remodelage osseux, entraînerait une minéralisation excessive de l’os. Si cette hypothèse se confirmait, l’ostéonécrose résulterait d’un surdosage et une meilleure adaptation de la posologie devrait permettre d’éviter cette complication.

Les bisphosphonates sont des analogues structu- raux des pyrophosphates inorganiques, principa- lement prescrits pour inhiber l’activité des ostéo- clastes.Selon que le radical contient ou non un atome d’azote,on distingue 2 formes de bisphosphonates:les bisphosphonates sans groupe amine (clodronate, éti- dronate,tiludronate,etc.) et les aminobisphosphonates (pamidronate, risédronate, alendronate, ibandronate, zolédronate,etc.) qui représentent les produits de der- nières générations1.Tous les bisphosphonates commer- cialisés ne sont pas métabolisés. Les aminobisphosphonates ont de multiples actions: • après avoir adhéré à l’hydroxyapatite de la trame osseuse minérale, ils sont absorbés sélectivement par

les ostéoclastes, ce qui aurait pour effet d’induire leur apoptose2; • ils ont une action anti-tumorale propre3; • ils ont une action anti-inflammatoire en inhibant certaines cytokines4; • ils ont une action anti-angiogénique5. En 3 décennies, les indications des bisphosphonates se sont progressivement élargies: après avoir été ini- tialement utilisés dans la maladie osseuse de Paget,ils sont actuellement prescrits pour le traitement et la prévention de l’ostéoporose6,7,pour le traitement de l’hypercalcémie maligne et des tumeurs osseuses d’origine hématologique ou métastatique8,9 qui s’ac- compagnent d’une ostéolyse,et plus récemment pour

1 - Division de stomatologie, chirurgie orale et radiologie dento- maxillo-faciale, Faculté de Médecine, Genève (Suisse)

2 - Faculté de chirurgie dentaire, Paris V, Montrouge (91)

Correspondance : Semaan Abi Najm, Division de stomatologie, chirurgie orale et radiologie dento- maxillo-faciale 19, rue Barthélemy- Menn, 1211 Genève 4 Tél.: + 41 22 382 91 64 Fax: + 41 22 382 94 99 abns77@hotmail.com

Reçu le 4 janvier 2005 Accepté le 3 juin 200

le traitement de la nécrose aseptique de la hanche10, du syndrome Sapho4,etc.Ils contribuent à traiter les symptômes liés à ces différentes affections et ils sont souvent prescrits au long cours, surtout en carcino- logie. L’ostéonécrose des maxillaires, secondaire à la prise de bisphosphonates, est une complication décrite récemment dans la littérature11-17. En 12 mois, 9 cas d’ostéonécrose ont été découverts dans la division de stomatologie, de chirurgie orale et radiologie dento-maxillo-faciale de la Faculté de Méde- cine de Genève.

Observations

Le premier patient (cas n°1) avait une ostéonécrose maxillaire,secondaire à la prise de bisphosphonates. Venu consulter pour une infection d’origine dentaire, le tableau clinique s’est avéré atypique et l’os alvéo- laire périradiculaire semblait nécrosé. Après extrac- tion des 2 dents causales qui étaient les seules dents maxillaires restantes,l’évolution n’a pas été favorable et on a observé une exposition osseuse s’étendant

progressivement. Elle a nécessité la réalisation d’une maxillectomie subtotale;l’examen histopathologique a confirmé le diagnostic d’ostéonécrose. En 12 mois,8 autres cas ont été observés. Ces 9 patients étaient 3 hommes et 6 femmes dont l’âge était compris entre 45 et 85 ans (âge moyen 73 ans) (tableau 1). Les bisphosphonates ont été prescrits pour le traitement des affections suivantes: myélome multiple, cancer du sein, adénocarcinome prostatique,ostéoporose.Dans ces 9 cas,on a observé 12 foyers d’ostéonécrose dont les localisations étaient les suivantes: 7 atteintes mandibulaires (dont une double localisation), 3 maxillaires et 1 bimaxillaire. Cinq foyers d’ostéonécrose sont apparus après une extraction dentaire, 1 après ablation d’implants den- taires et 6 spontanément. Cliniquement, l’atteinte osseuse ressemblait plus à une ostéoradionécrose qu’à une ostéomyélite: expo- sition osseuse, spontanée ou provoquée, le plus sou- vent après extraction dentaire,sans aucune tendance à guérir spontanément car le séquestre ne se détache pas et l’atteinte osseuse semble s’étendre (figure 1).

10 septembre 2005 • tome 34 • n°15

Sexe Indication Bisphosphonate Posologie Voie Durée Siège et étiologie Nombre Cas et âge du traitement prescrit d’administration du traitement de la nécrose de foyers (ans) (mois)

1 H Myélome Pamidronate 90 mg/mois IV 23 Maxillaire 1 67 multiple puis post-extraction Zolédronate 4 mg/mois IV

2 H Ostéoporose Pamidronate 30 mg/3mois IV 79 Mandibulaire 1 45 cortisonique puis spontanée Zolédronate 4 mg/mois IV

3 F Carcinome Pamidronate 90 mg/mois IV 30 Maxillaire 1 70 du sein post-extraction

4 F Myélome Pamidronate 90 mg/mois IV 33 Mandibulaire 2 75 multiple puis bilatérale Zolédronate 4 mg/mois IV spontanée

5 F Myélome Pamidronate 90 mg/mois IV 34 Mandibulaire 1 68 multiple post-extraction

6 F Cancer Pamidronate 90 mg/mois IV 24 Mandibulaire 2 85 du sein post-extraction Maxillaire spontanée

7 H Adénocarcinome Zolédronate 4 mg/mois IV 25 Mandibulaire 2 81 de la prostate spontanée

8 F Ostéoporose Alendronate 70 mg/semaine Per os 44 Mandibulaire 1 83 post- post-explantation ménopausique

9 F Ostéoporose Alendronate 70 mg/semaine Per os 25 Maxillaire 1 84 ans cortisonique post-extraction

IV: injection par voie intra-veineuse.

Le bilan radiologique comporte systématiquement un orthopantomogramme (figure 2),parfois un examen tomodensitométrique (figure 3), une scintigraphie osseuse (figure 4). Dans chaque cas, l’examen histopathologique a confirmé le diagnostic de nécrose osseuse; aucune cellule tumorale n’a été observée (figure 5) lorsque le traitement avait été prescrit pour une tumeur maligne. Dans tous les cas, on a réalisé une séquestrectomie après une antibiothérapie (amoxicilline 750 mg 3xj-1 et métronidazole 250 mg 3xj-1) de 7 à 10 jours en moyenne,temps nécessaire pour obtenir une cicatri- sation muqueuse suffisante.

Orbitopathie endocrinienne d’origine thyroïdienne I. Loeb, S. Medin Rey Service de Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale (Prof. J. Van Reck), CHU Saint-Pierre, Bruxelles, Belgique.

CAS CLINIQUE
Un patient âgé de 49 ans est admis en urgence pour dys- pnée majeure. À l’examen clinique on observe une exophtalmie bilatérale importante entravant l’occlusion palpébrale (figs. 1 et 2). Dans les antécédents on note : une cardiomyopathie ischémique, une BPCO tabagique, une hernie hiatale, une kératite herpétique avec ulcère cornéen, et une hyperthyroïdie diagnostiquée 5 mois plus tôt et traitée par Strumazol®, 10 mg, 4x/jour.
La biologie à l’admission fait apparaître une hypothyroï- die sévère (TSH : 67 µU/ml). Le scanner montre une hypertrophie de l’ensemble des muscles oculo-moteurs avec infiltration de la graisse orbitaire (figs. 3 et 4). Malgré l’instauration d’un traite- ment visant à corriger l’hypothyroïdie, le patient déve- loppe un œdème papillaire en aggravation rapide avec perte de l’acuité visuelle ainsi qu’une augmentation de l’exophtalmie.

Quel est votre traitement ?

Figure 1 : Aspect clinique de la face.

Figure 3 : Scanner en coupe coronale montrant l’hypertrophie majeure des muscles droit inférieur, droit interne et droit supérieur, ainsi qu’une légère hypertrophie de la graisse orbitaire.

Figure 2 : Aspect clinique de profil.

Figure 4 : Scanner en coupe axiale.

REPONSE

Ce patient présente une orbitopathie endocrinienne d’ori- gine thyroïdienne. Ces orbitopathies sont associées à un dysfonctionne- ment hormonal et à des perturbations auto-immunitaires thyroïdiennes. Elles accompagnent habituellement une hyperthyroïdie mais se rencontrent également en cas d’hypo- voir même d’euthyroïdie [1, 2]. La survenue éventuelle d’une hypothyroïdie peut être un facteur aggravant majeur de l’orbitopathie, illustrée dans le cas clinique. L’orbitopathie évolue au cours du temps selon un mode « exacerbation/rémission » qui ne semble pas influencé par le traitement médicamenteux de l’atteinte thyroïdienne. Classiquement, le traitement de l’orbitopathie endocri- nienne comporte un volet médical et un volet chirurgical [3, 4]. Le volet radiothérapique est quant à lui très contro- versé dans de récentes études [5]. Le traitement médical consiste en l’administration par voie systémique de corti- coïdes pendant une durée de 30 à 60 jours, qui apporte le plus souvent une amélioration significative des symptô- mes. L’examen ophtalmologique détermine quant à lui l’urgence éventuelle d’un acte chirurgical ; compression du nerf optique au cours d’une phase inflammatoire aiguë, ulcération cornéenne secondaire à l’exophtalmie… [6]. Le plus habituellement le traitement chirurgical inter- vient au cours de la période stable de l’orbitopathie et vise à corriger les complications cicatricielles fibreuses. Une première étape consiste en une décompression orbitaire osseuse qui corrige l’exophtalmie, l’étape suivante permet

la correction de la mobilité oculaire [7]. Vu la gravité de la symptomatologie clinique de notre patient, un traitement à base de corticoïdes par voie systémique à la dose de 1 gr/jour a été instauré mais sans aucune amélioration significative. Devant la persistance de l’œdème papillaire et la diminution progressive de l’acuité visuelle, un traite- ment chirurgical a été programmé. Une décompression orbitaire osseuse bilatérale par voie cutanée avec effon- drement du plancher orbitaire ainsi que du mur latéro- interne, associée à une lipectomie a été réalisée. Une amélioration rapide et très satisfaisante des symptômes a été observée dans les jours suivants. Le patient a bénéficié en outre d’une rééquilibration de son traitement thyroï- dien. Habituellement, à long terme, la tendance se fait vers une réduction et une stabilisation des manifestations cliniques orbitaires [1].

RÉFÉRENCES

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Le ´sions pe ´ri-apicales multiples en cible Multiple target-shaped periapical lesions R.H. Khonsari1*, P. Corre1, J. Bouguila1,2, M. Gayet-Delacroix3, B. Piot

1 Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, centre hospitalier universitaire, 1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France 2 Service de radiologie, centre hospitalier universitaire, 1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France 3 Service de radiologie, centre hospitalier re ´gional universitaire, 44000 Nantes, France

Une femme caucasienne, de 41 ans, consulte en chirurgie maxillofaciale sur les conseils de son dentiste. Elle pre ´sente un bombement vestibu- laire ferme et indolore en regard des dents 46–47, de de ´couverte fortuite lors d’une consultation de soins. Les examens radiologiques montrent de tre `s nombreuses masses pe ´ri-apicales en cible cerne ´es d’un haloradiotrans- parent. Aucune mobilite ´ dentaire n’est retrouve ´e. Il n’existe pas d’hypoesthe ´sie dans le territoire du V 3. Les

examens biologiques standards sont normaux, y compris les taux sanguins de phosphore et de calcium. Une biopsie sous anesthe ´sie locale de la re ´gion vestibulaire tume ´fie ´e pose le diagnostic de le ´sion fibro-osseuse sans plus de pre ´cision. La tomodensitome ´trie montre des le ´sions mandibulaires pe ´ri-apicales multiples pre ´dominant dans les territoires molaires, avec une pre ´servation de l’espace clair ligamentaire sur tout le pe ´rime `tre radiculaire (fig. 1)

Figure 1. A Tomodensitome ´trie avec reconstruction tridimensionnelle des maxillaires. Les le ´sions pre ´dominent dans les territoires molaires. Le maxillaire supe ´rieur est e ´pargne ´. B, C. Les re ´gions molaires mandibulaires droites et gauches portent des le ´sions en cible avec halos pathognomoniques. D. Tomodensitome ´trie de la dent 46, montrant la persistance de l’espace pe ´riodontal. Aucun contact direct entre la tumeur et l’apex n’est observe ´ sur tout le pe ´rime `tre radiculaire. E. Tomodensitome ´trie tridimensionnelle de la mandibule montrant des le ´sions en capuchon des apex molaires.

Re ´ponse

Les donne ´es cliniques, histologiques et radiologiques ame `- nent a ` proposer le diagnostic de dysplasie osseuse, de type dysplasie ce ´mento-ossifiante (DCO). Un suivi clinique exclu- sif est de ´cide ´. Les le ´sions fibro-osseuses des maxillaires regroupent la dys- plasie fibreuse, les fibromes ossifiants (anciennement appe- le ´s fibromes ce ´mento-ossifiants) et les dysplasies osseuses (ICD-O : 9272/0), dont fait partie la DCO floride. Le diagnostic diffe ´rentiel entre la DCO et le fibrome ossifiant (ICD-O : 9262/0, 9274/0) est parfois difficile. Dans notre cas, les donne ´es histologiques n’e ´taient pas contributives [1] et des arguments diagnostiques plus solides e ´taient fournis par la clinique – la DCO touche d’abord les femmes d’a ˆge muˆr – et surtout par l’aspect radiologique. En effet, la pre ´sentation radiologique de notre cas – des le ´sions pe ´ri-apicales multi- ples en cible ou coalescentes, entoure ´es d’un halo radiotransparent – est pathognomonique de DCO et est retrouve ´e dans 35 % des cas de cette affection [2].Cepen- dant, l’origine caucasienne de la patiente est atypique, la pathologie touchant pre ´fe ´rentiellement les patientes origi- naires d’Afrique noire. L’origine de la DCO fait de ´bat. Certains auteurs affirment qu’elle est issue d’une activite ´ anormale du ligament pe ´rio- dontal [3],commeente ´moigne sa localisation quasi exclu- sive en zone dente ´e [2].Cependant,lapre ´sence de le ´sions de DCO dans des segments e ´dente ´s de la mandibule est attes- te ´e [2].Cettedonne ´e permet uniquement d’affirmer que la DCO persiste apre `s la perte de la dent qui lui e ´tait associe ´e. Il est inte ´ressant de noter que l’adhe ´rence entre la tumeur et l’apex doit en conse ´quence e ˆtre faible. Kawai et al. [2] de ´finissent six pre ´sentations radiologiques selon, entre autres crite `res, la conservation de l’espace clair ligamentaire. Lorsque la le ´sion est en continuite ´ avec l’apex, ces auteurs l’attribuent a ` une activite ´ ligamentaire. En revanche, s’il existe un halo entre la tumeur et l’apex, Kawai et al. [2] avancent que l’os me ´dullaire serait implique ´ dans la gene `se de la pathologie. Les classifications successives de l’OMS consacre ´es aux tumeurs de la te ˆte et du cou rangent initialement la DCO

dans la cate ´gorie des « ne ´oplasies et autres tumeurs en lien avec l’appareil odontoge ´nique » [4],puisdanslegroupedes « ne ´oplasies et autres tumeurs en lien avec l’os » [5].La dernie `re classification de l’OMS la range dans le groupe des « dysplasies osseuses » et lui attribue une origine ligamen- taire [6]. Dans le cas pre ´sente ´ ici, l’espace ligamentaire pe ´riodontal des dents affecte ´es e ´tait pre ´serve ´ sur tout le pe ´rime `tre radiculaire (fig. 1), ce qui serait en faveur d’une origine me ´dullaire. Il existe en effet des tumeurs extramaxillaires pouvant produire du ce ´ment [7].Laformationdece ´ment par l’os me ´dullaire pe ´riapical n’est pas de ´montre ´e et la persis- tance de l’espace ligamentaire pe ´riodontal peut e ˆtre le re ´sultat d’une migration des ce ´mentoblastes vers l’os via les canaux deVolkmann [2] ou la conse ´quence de troubles de la diffe ´rentiation entre oste ´o- et ce ´mentoblastes. La production de ce ´ment par l’os me ´dullaire serait un cas inte ´ressantd’anomalie designalisation entreoste ´oblasteset ce ´mentoblastes. L’e ´lucidation des me ´canismes a ` l’origine de la DCO permettrait de mieux comprendre l’activite ´ physio- logique du ligament pe ´riodontal et ses interactions avec les structures environnantes.

Re ´fe ´rences

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Lésion blanche de la muqueuse buccale

Lésion blanche de la muqueuse buccaleWhite plaque of oral mucosaS. Trojjeta, I. Zaraaa,∗, I. Chellyb, H. Zribia, M. Moknia, M. Zitounab, A. Ben Osmanaa Service de dermatologie, hôpital La Rabta, Jabbari, Baab Saadoun, 1007 Tunis, Tunisie b Service d’anatomie pathologique, hôpital La Rabta, Tunis, TunisieRe¸cule15juillet2008;acceptéle12septembre2008 Disponible sur Internet le 16 avril 2009Observation du casUne femme âgée de 68ans était suivie en stomatologie depuis plus de 35ans pour lésions gingivales chroniques. Plu- sieurs extractions dentaires avaient été alors pratiquées. L’anamnèse retrouvait la notion de lésions gingivales blan- châtres lentement extensives, occasionnant une gêne à l’alimentation, pour lesquelles elle avait re¸cu des trai- tements symptomatiques sans aucune amélioration. La patiente ne présentait pas d’antécédents pathologiques notables, en particulier il n’y avait pas de notion de taba- gisme. L’examen de la cavité buccale relevait des lésions blanchâtres verruqueuses, confluant en plaques à bords irré- guliers, atteignant de fa¸con diffuse la région antérieure de la gencive inférieure et la face interne de la lèvre inférieure jusqu’aux prémolaires (Fig. 1). Il n’y avait pas d’infiltration. La langue et le palais étaient indemnes de toute lésion. Le reste de l’examen cutanéo-muqueux était normal, en parti- culier il n’y avait pas d’adénopathies cervicales.

Hypothèses du comité de rédaction
Les hypothèses du comité de rédaction ont été: • un hamartome spongieux muqueux (white sponge nae- vus); • une leucokératose acquise traumatique; • un lichen plan.
Commentaires
Notre patiente présente des lésions buccales chroniques, résistantes à tous les traitements proposés. L’examen retrouvait des plaques blanches à surface irrégulière de la muqueuse gingivale et du versant muqueux de la lèvre infé- rieure. Devant ce tableau clinique, les principaux diagnostics à évoquer sont les leucokératoses acquises, comme les candi- doses, le lichen plan et les leucoplasies. Mais il n’y avait dans cette observation aucun argument clinique ou paraclinique permettant de retenir ces hypothèses. L’interrogatoire ne retrouvait pas de notion de taba- gisme ou de déficit immunitaire acquis ou congénital et la patiente rapportait l’échec de multiples traitements anti- fongiques locaux et systémiques correctement conduits. Par ailleurs, le grattage avec l’abaisse langue permettait de détacher difficilement des grands lambeaux laissant appa- raître une muqueuse saine non érosive, pouvant éliminer une lésion pseudomembraneuse (celle-ci se détache facilement et laisse découvrir une érosion) et une leucokératose (qui ne disparaît pas au grattage). L’examen clinique ne retrouvait pas d’autres lésions cutanéomuqueuses. Les prélèvements mycologiques étaient négatifs. Bien qu’il s’agisse d’une patiente de 68ans, on peut également évoquer devant ce tableau les dyskératoses congénitales et le diagnostic d’hamartome muqueux spon- gieux (white sponge naevus) a été retenu, devant l’aspect histologique, montrant une muqueuse buccale revêtue par un épithélium malpighien acanthosique, papillomateux, hyperkératosique avec des images de dyskératose mono- cellulaire. Les cellules du corps muqueux étaient clarifiées

par un œdème marqué intra- et intercellulaire (Fig. 2). L’immunofluorescence directe était négative. La patiente a été traitée par cyclines par voie orale avec une évolution partiellement favorable au bout de six mois de traitement (Fig. 3). Le white sponge naevus est une dyskératose congéni- tale bénigne rare, autosomique dominante à pénétrance et expressivité variable [1].Iln’yapasdeprédilection de sexe ni d’ethnie. Elle est causée par les mutations des gènes exprimant les kératines suprabasales K4 et K13 [2—4]. Quelques cas sporadiques ont été décrits, comme c’est le cas de notre patiente qui ne rapportait pas de cas familiaux. Aucun facteur étiologique n’est retrouvé dans ce tableau (ni traumatique, ni tabagique, ni infectieux). Les poussées pourraient être déclenchées par la surinfection bactérienne [5]. La lésion apparaît dès la naissance ou la première enfance et augmente progressivement de taille jusqu’à l’adolescence. Notre patiente rapporte une évolution lente, depuis l’âge de 38 ans. Un début plus précoce est probable mais méconnu par la patiente. L’atteinte est souvent diffuse avec des plaques blanches, à surface irrégulière, de consistance molle [1].L’épaisseur et la taille des plaques sont variables d’un sujet à l’autre et peuvent varier dans le temps chez le même individu. Elles siègent de préférence sur les muqueuses jugales, la langue, les vestibules, le palais et le plancher buccal. Les autres muqueuses (nasale, anale et vaginale) peuvent être affectée s [1,6].Iln’yapasd’atteintecutanée [1,7]. L’histologie reste un élément clé du diagnostic [7,8].Elle montre un épaississement de l’épithélium, une spongiose du stratum spinosum, un défaut de kératinisation en surface et une parakératose dans les couches les plus profondes. La microscopie électronique est contributive dans les cas dou- teux, montrant une répartition inégale des tonofilaments dans le cytoplasme des kératinocytes [1,7]. Les autres dyskératoses congénitales comme la pachy- onychie congénitale (syndrome de Jadassohn- Lewandowski), la dyskératose congénitale (syndrome de Zinsser-Cole-Engman), la maladie de Darier peuvent poser un problème de diagnostic différentiel [8].

L’évolution est chronique sans transformation en car- cinome. Aucun traitement n’est habituellement indiqué, mais devant le caractère malodorant et l’augmentation de l’épaisseur de certaines plaques, divers traitements ont été proposés avec un effet suspensif. Les tétracyclines en bains de bouche [9,10] ou par voie générale [9] ont prouvé leur efficacité dans quelques cas au moment des poussés comme chez notre patiente. Devant une lésion blanche de la cavité buccale, l’examen histologique reste un moyen capital pour éliminer une lésion précancéreuse et poser le diagnostic positif.Références[1] Fontes V, Vaillant L. Hamartome spongieux muqueux. Ann Der- matol Venereol 2002;129:1069—70. [2] Rugg E, Magee G, Wilson N, Brandrup F, Hamburger J, Lane E. Identification of two novel mutations in keratin 13 as the cause of white sponge naevus. Oral Dis 1999;5:321—4. [3] Terrinoni A, Candi E, Oddi S, Gobello T, Camaione DB, Mazzanti C, et al. A glutamine insertion in the 1A alpha helical domainof the keratin 4 gene in a familial case of white sponge naevus. J Invest Dermatol 2000;114:388—91. [4] Richard G, De Laurenzi V, Didona B, Bale SJ, Compton JG. Keratin 13 point mutation underlies the hereditary muco- sal epithelial disorder white sponge naevus. Nat Genet 1995;11:453—5. [5] Lucchese A, Favia G. White sponge naevus with minimal clinical and histological changes: report of three cases. J Oral Pathol Med 2006;35:317—9. [6] Buchholz F, Schubert C, Lehmann-Willenbrock E. White sponge naevus of the vulva. Int J Gynaecol Obst 1985;23:505—7. [7] Morris R, Gansler TS, Rudisill MJ, Neville B. White sponge nae- vus. Diagnosis by light microscopy and ultrastructural cytology. Acta Cytol 1988;32:357—61. [8] Vaillant L, Huttenberger B. Diagnostic d’une lésion blanche de la cavité buccale. Ann Dermatol Venereol 2002;129: 294—6. [9] Beaulieu P, Le Guyadec T, Boutchnei S, Gros P, Grossetête G, Millet P. Intérêt des cyclines dans l’hamartome spongieux muqueux. Ann Dermatol Venereol 1992;119:933—5. [10] Otobe IF, de Sousa SO, Matthews RW, Migliari DA. White sponge naevus: Improvement with tetracycline mouth rinse: Report of four cases. Clin Exp Dermatol 2007;32:749—51.

La résorption mandibulaire, une manifestation méconnue de la sclérodermie systémique

Figure 2 Clichés mandibulaires de profil Résorption de l’angle et de la branche montante de la mandibule de la patiente 1 (A) et de la patiente 2 (B) (flèches).

3 ans. Plusieurs dents étaient mobiles en rapport avec l’élargis- sement du ligament alvéolo-dentaire. La recherche d’anticorps anti-Scl 70 était positive. Les radiographies de la mandibule trou- vaient une résorption osseuse marquée des deux angles man- dibulaires et des lésions d’arthrose de l’articulation temporo- mandibulaire. La patiente est décédée après six mois dans un contexte de décompensation cardiaque globale.

Discussion

Nous rapportons deux observations de ScS diffuse sévère avec résorption mandibulaire bilatérale. La ScS est à l’origine d’une diminution de la survie et d’une inca- pacité fonctionnelle marquée. Au cours de cette affection, l’at- teinte du visage est fréquente et peut être responsable d’une gène esthétique et fonctionnelle. Parmi les différents facteurs qui y contribuent, existent les lésions de sclérose cutanée, l’amincissement ou l’effacement des lèvres, les télangiectasies, la diminution de l’ouverture buccale, et plus rarement des phé- nomènes de résorption de la mandibule. Depuis la première description par Taveras en 1959 [4], à notre connaissance, 57 cas de résorption mandibulaire ont été rap- portés au cours de la ScS [5]. Dans les études disponibles il n’y a pas de relation établie entre la résorption mandibulaire et le

type de ScS, l’existence d’une atteinte viscérale, la durée d’évo- lution de la maladie ou la survenue de lésions de résorption osseuse dans d’autres territoires [6-9]. Les patients ayant des résorptions mandibulaires ont le plus sou- vent des lésions de sclérose cutanée marquées au niveau du visage et une limitation de l’ouverture buccale [6, 10]. Wood et Lee [10] ont mis en évidence une corrélation positive entre l’existence d’un amincissement de la membrane péri-odontale et la survenue d’une résorption mandibulaire. Cependant, d’autres études ont rapporté des résultats contradictoires sur ce point [6, 8]. Il n’y a pas d’éléments prédictif de la survenue d’une résorption mandibulaire au cours de la ScS. Il semble cependant que la sévérité de l’atteinte cutanée et l’amincisse- ment de la membrane péri-odontale soient souvent retrouvés en présence d’une résorption mandibulaire, comme chez nos 2 patientes. La physiopathologie de la résorption mandibulaire est incertaine. Elle pourrait être la conséquence de lésions d’ostéonécrose résultant d’une compression des vaisseaux par la peau scléreuse et inextensible et/ou d’anomalies microvasculaires des muscles s’insérant sur la mandibule [11]. La responsabilité potentielle de la corticothérapie, prescrite à faible dose au long cours chez nos deux patientes doit être discutée. Seule la patiente 2 avait reçu une corticothérapie à forte dose (1 mg/kg/j) plusieurs années

auparavant. Jusqu’à présent, la corticothérapie n’a cependant pas été incriminée dans la survenue de phénomènes de résorp- tion mandibulaire. Les lésions de résorption osseuse intéressent le plus souvent l’angle mandibulaire, les condyles ou l’apophyse coronoïde et plus rarement le bord postérieur de la branche montante [5]. La fréquence de la résorption mandibulaire est probablement sous estimée: ainsi, les analyses radiographiques systématiques de petites séries trouvent une prévalence de 9,5 % à 33 % [6-10, 12]. Le dépistage radiologique systématique de telles lésions chez les patients sclérodermiques n’ayant pas de douleur de l’ar- ticulation temporo-mandibulaire ou de trouble de l’articulé den- taire est cependant probablement inutile, n’entraînant pas de conséquence pratique. Ainsi, la résorption de l’angle mandibulaire entraîne avant tout, un retentissement esthétique avec apparition d’une dépression à l’endroit du relief de l’angle mandibulaire

comme dans le cas de nos deux patientes. La résorption condylienne peut conduire à la survenue d’une asymétrie de l’ouverture buccale, d’un trouble de l’articulé dentaire, de dou- leurs et de craquements lors de la mobilisation de l’articula- tion temporo-mandibulaire [11]. La résorption de l’angle man- dibulaire peut, plus rarement, entraîner une névralgie du trijumeau [13]. À notre connaissance, aucune prise en charge chirurgicale à visée esthétique des résorptions de l’angle mandibulaire n’a été proposée. En revanche, un traitement chirurgical de lésions condyliennes peut être indiqué, permettant d’améliorer l’arti- culé dentaire [5, 14]. Cependant, il est possible d’observer des récidives après chirurgie [15]. La résorption mandibulaire au cours de la sclérodermie n’est pas exceptionnelle et peut être invalidante aux plans fonctionnel et esthétique. Cette atteinte n’est pas corrélée à la sévérité, la forme ou la durée de la maladie.

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La résorption mandibulaire, une manifestation méconnue de la sclérodermie systémique

Pierre Charles, Alice Berezné, Loïc Guillevin, Luc Mouthon
Université Paris-Descartes, faculté de médecine, et service de médecine interne, Centre de référence national pour la sclérodermie et les vascularites systémiques, Hôpital Cochin, AP-HP, Paris (75)
Correspondance : Luc Mouthon, Service de médecine interne, Hôpital Cochin, 27 rue du faubourg St-Jacques, 75679 Paris Cedex 14. Tél. : 01 58 41 21 01 Fax : 01 58 41 14 50 luc.mouthon@cch.aphp.fr
Reçu le 13 septembre 2005 Accepté le 16 décembre 2005
Summary
Mandibular resorption, an underdiagnosed manifestation of systemic scleroderma
Introduction > Systemic sclerosis (SSc) is sometimes associated with bone resorption that can reach the mandible. Cases > We report here the cases of two women (aged 47 and 57 years) with SSc diagnosed 13 and 26 years earlier, respectively. Both presented marked mandibular bone resorption. The first had prominent interstitial lung disease, and the second, who died within a few months, had severe left ventricular dysfunction due to SSc. Discussion > Mandibular resorption is a rare but probably underdia- gnosed manifestation of SSc. In addition to its esthetic effects, it can cause severe disability.
Charles P, Berezné A, Guillevin L, Mouthon L. La résorption mandibulaire, une manifestation méconnue de la sclérodermie systémique. Presse Med. 2006; 35: 611-4 © 2006, Masson, Paris


 Résumé

Introduction > La sclérodermie systémique (ScS) est parfois associée à la survenue de phénomènes de résorption osseuse pouvant tou- cher la mandibule. Observations > Nous rapportons deux observations de ScS diffuse sévère avec résorption mandibulaire bilatérale. Il s’agissait de 2 femmes âgées respectivement de 47 et 57 ans ayant une maladie évoluant depuis 13 et 26 ans lors de la mise en évidence des lésions mandibulaires. La première avait une atteinte interstitielle pulmonaire prédominante et la seconde une atteinte ventriculaire gauche liée à sa sclérodermie qui a entraîné le décès dans un délai de quelques mois. Discussion > La résorption mandibulaire est une manifestation rare de la ScS, dont l’incidence est probablement sous estimée. En plus du retentissement esthétique, cette atteinte est susceptible d’entraîner une gêne fonctionnelle sévère.

La sclérodermie systémique (ScS) est une affection carac- térisée par la survenue de lésions de fibrose intéressant prin- cipalement la peau et le parenchyme pulmonaire et par l’exis- tence d’une vasculopathie responsable d’un syndrome de Raynaud associé parfois à une hypertension artérielle pulmo- naire (10 à 14 % des cas) [1] ou à une crise rénale (10 % des cas) [2]. En fonction de l’étendue des lésions cutanées, on sépare les formes cutanées limitées, où la sclérose cutanée est uniquement distale, correspondant à ce que l’on appelait autrefois le Crest syndrome, et les formes cutanées diffuses, correspondant à une atteinte cutanée intéressant la partie proximale des membres, la face, le cou et quelquefois le tronc [3]. Dans les formes diffuses de la maladie, les atteintes vis- cérales sont fréquentes, l’atteinte interstitielle pulmonaire est la plus fréquente [3]. L’atteinte du visage est également fréquente au cours de la ScS, associant des lésions de sclérose cutanée, des télangiec- tasies, un amincissement voire un effacement des lèvres, l’existence de plis radiés péribuccaux, et une diminution de l’ouverture buccale. La survenue d’une résorption de la man- dibule, pouvant être à l’origine d’une gène esthétique et fonc- tionnelle marquée, est encore peu connue. Nous en rapportons deux observations.

Observations

Observation 1

Une femme de 47 ans, née au Maroc, ayant une ScS diffuse, compliquée d’une polyarthrite, d’un reflux gastro-oesophagien, et d’une atteinte interstitielle pulmonaire évoluant depuis l’âge de 34 ans a été hospitalisée dans le contexte d’une aggravation de sa maladie. L’atteinte interstitielle pulmonaire évoluait depuis au moins 8 ans (elle n’avait pas été recherchée à la phase initiale de la maladie). Du fait d’une dégradation des épreuves fonctionnelles respiratoires, elle avait été traitée deux ans auparavant par 12 bolus de cyclophosphamide intraveineux à la dose de 0,6 g/m2 relayés par de 100 mg/j d’azathioprine per os en association à 10 mg/j de prednisone.

À l’entrée, la patiente avait des lésions cutanées étendues qui intéressaient le tronc, le visage et les membres, avec un score de Rodnan modifié à 36 (encadré). La patiente avait perdu plu- sieurs dents depuis le début de l’évolution de la maladie. L’ouverture buccale était diminuée à 22 mm entre les arcades dentaires. Il existait une infiltration scléreuse du visage et du cuir chevelu avec une alopécie, des télangiectasies, des zones dépigmentées et une encoche au niveau de l’angle mandibu- laire qui n’était pas présente deux ans auparavant (figure 1). La recherche d’anticorps anti-Scl 70 était positive. La patiente avait une atteinte osseuse avec une résorption des houppes des phalanges des trois premiers doigts de la main droite. Les radiographies de la mandibule montraient une résorption mar- quée des 2 angles mandibulaires (figure 2). Il n’a pas été mis en évidence d’élargissement du ligament alvéolo-dentaire.

Observation 2

Une femme de 57 ans avait une ScS évoluant depuis 26 ans. Elle avait un syndrome de Raynaud sévère, des lésions cutanées dif- fuses, des ulcérations chroniques et une polyarthrite ayant nécessité un traitement par 10 mg/semaine de méthotrexate en association à 5 mg/j de prednisone. Après 25 ans d’évolu- tion, la patiente a développé une insuffisance ventriculaire gauche. Les lésions du visage étaient importantes avec une limi- tation de l’ouverture buccale à 19 mm, une infiltration scléreuse de la face et du cuir chevelu, des télangiectasies profuses. Le score de Rodnan modifié était à 48. Elle avait de plus de mul- tiples ulcères du scalp, des télangiectasies et une dépression importante au niveau de l’angle de la mandibule qu’elle n’était pas capable de dater précisément mais qui remontait à plus de

Le score Rodnan évalue la fibrose cutanée en 17 points du corps:

0: peau de texture et d'épaisseur normale

1: peau épaissie restant plissable

2: peau épaissie non plissable

3: peau épaissie et figée sur les plans profonds

Encadré Évaluation de la fibrose cutanée

Granulome pyogénique (botryomycome) de la langue chez un enfant

Un garçon âgé de deux ans et demi avait une lésion de la langue. Depuis la naissance, il avait été constaté une lésion violacée du dos de la langue, indolore, en voie de régression. Depuis 3 semaines, était apparue sur cette lésion une tuméfaction jaunâtre indolore qui avait rapidement grossi et gênait l’alimentation. Il s’agissait d’un nodule mou, indolore, érosif, mesurant 2 cm de diamètre, situé sur la face dorsale de la langue, près de la pointe. Une exérèse chirurgicale complète de la lésion a été réalisée sans difficulté. L’examen histologique trouvait en superficie un tissu de granulation richement vascularisé avec des vaisseaux perpen- diculaires à la surface de la lésion associé à un infiltrat inflammatoire à prédominances de polynucléaires neutrophiles, concluant au diagnostic de granulome pyogénique. L’examen de la partie profonde montrait une prolifération de cellules fusiformes sans aty- pie ni mitose, dont l’immunomarquage évoquait des cellules musculaires lisses (anticorps anti-actine musculaire lisse positifs) asso- ciées à de nombreux vaisseaux. Cette lésion profonde bénigne était d’interprétation difficile. Il n’y a pas eu de récidive 2 ans après l’exérèse.
DISCUSSION L’aspect clinique évoquait avant tout un granulome pyogénique remarquable par sa grande taille. Le granulome pyogénique est une tumeur bénigne acquise, siégeant sur la peau ou les muqueuses. Il peut se développer sur une lésion pré-existante (angiome plan le plus souvent) ou de novo. Il était cliniquement assez difficile de récuser formellement une tumeur maligne mésenchyma- teuse, en particulier un sarcome. L’examen histopathologique a permis de confirmer le diagnostic de granulome pyogénique, l’interprétation était plus difficile sur la partie profonde. Si l’on considère que la lésion initiale était déjà un granulome pyogénique, sa présence dès la naissance n’a pas été rapportée. La localisation du granulome pyogénique à la langue est également exceptionnelle1. La gencive est la localisation la plus fréquente en cas d’atteinte buccale2.
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© DR
Granulome pyogénique (botryomycome) de la langue chez un enfant M.Abdallah-Lotf, B.Bonin-Goga, G.Lorette

La dysplasie fibreuse
I. Loeb, E. Boutremans
Service de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale (Pr J. Van Reck), CHU Saint-Pierre, 129, bd de Waterloo, 1000 Bruxelles, Belgique. Tirés à part :  I. Loeb, à l’adresse ci-dessus.
CAS CLINIQUE
Un jeune patient de 11 ans, d’origine bulgare, présente une tuméfaction de l’hémi-maxillaire droit, évoluant depuis environ 6 ans (fig. 1 et 2). Ce jeune garçon, qui ne présente par ailleurs aucun antécédent particulier, ne signale pas de douleur liée à la tuméfaction. La biologie est normale. Un scanner du massif facial montre une lésion de l’hémi-maxillaire droit, se prolongeant au niveau des cadres osseux des sinus maxillaires et correspondant probablement à une dysplasie fibreuse (fig. 3 et 4). Une biopsie de la masse confirme histologiquement ce dia- gnostic. Vu le jeune âge du patient, le caractère bénin de la tumeur et sa lente évolution, l’abstention thérapeutique est proposée, avec une surveillance semestrielle. Un an plus tard, on constate une évolution importante avec un doublement de la taille de la lésion, une déviation du cen- tre inter-incisif et des troubles occlusaux majeurs. Le scan- ner avec reconstruction 3D confirme cette évolution avec un effet de masse modéré au niveau de l’orbite.
QUEL TRAITEMENT PROPOSEZ-VOUS ?
Figure 1 : Patient vu de face ; perturbation du plan occlusal.

Figure 2 : Vue intrabuccale de la lésion. Figure 3 : Tomodensitométrie en cou

RÉPONSE

La dysplasie fibreuse ou maladie de Jaffe-Lichtenstein est une entité clinique décrite pour la première fois en 1891 par von Recklinghausen. L’ostitis fibrosa désigne alors une lésion osseuse au sein de laquelle la médullaire est rempla- cée par du tissu fibreux. En 1937, Albright et al. parlent d’ostitis fibrosa generalisata pour nommer l’association de lacunes osseuses polyostotiques, de troubles endocri- niens sexuels et d’une pigmentation cutanée. En 1938, Lichtenstein définit cette association clinique sous le terme de « dysplasie fibreuse polyostotique ». La dysplasie fibreuse est donc une tumeur osseuse (cer- tains auteurs la considèrent néanmoins comme une affec- tion d’étiologie malformative), rare (2,5 % des tumeurs osseuses et 7 % des tumeurs osseuses bénignes) [1, 2], qui se localise préférentiellement au niveau des os longs (métaphyse et diaphyse), du pelvis, de l’épaule, des os de la face et du crâne. La lésion de la dysplasie fibreuse con- siste en le remplacement du tissu osseux par du tissu fibreux [3]. On distingue 3 types de dysplasie : la forme monostoti- que, la plus fréquente (70 %), la forme polyostotique, plus agressive et le syndrome de McCune et Albright, plus rare, et qui associe des lésions de dysplasie polyostotique, des manifestations cutanées (tâches café au lait) et des désordres endocriniens (puberté précoce, croissance accé- lérée, goitre et hyperparathyroïdie…) [3, 4]. Cliniquement on observe des déformations osseuses parfois responsables d’injures esthétiques ou même de fractures. L’atteinte de la sphère cranio-faciale mérite une attention particulière en raison de l’atteinte possible des structures nobles qui la composent : nerf optique, organe de l’audition, troubles de l’occlusion, troubles respiratoires par atteinte des fosses nasales, atteinte de la base du crâne [5]… Le pronostic des lésions de dysplasie est généralement bon en raison de la tendance à la stabilisation lors de l’arrêt de la croissance osseuse. Il existe un très faible pourcentage de transformation maligne (0,5 à 4 %) en ostéosarcome, chondrosarcome ou fibrosarcome, et il apparaît que 50 % des patients souffrant de transforma- tion maligne ont reçu une radiothérapie dans le cadre d’un traitement précoce de la dysplasie. Pour décider du traitement proposé au patient, le prati- cien devra évaluer la gravité de la pathologie en tenant compte des complications possibles (endocriniennes, neu- rologiques, traumatologiques…), de l’aspect radiologique


Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.
des lésions, de l’augmentation des phosphatases alcalines et de la densité osseuse qui reflète l’efficacité d’un éven- tuel traitement médicamenteux préalable. Le traitement peut être médical et/ou chirurgical. D’un point de vue médical, l’administration de biphos- phonate a prouvé son efficacité dans la diminution de l’intensité des douleurs et des marqueurs biochimiques relatifs au turnover osseux, et une certaine diminution des sites ostéolytiques à la radiographie (chez 50 % des patients) [5, 6]. Ce traitement est toutefois peu utilisé chez les enfants en croissance en raison du peu d’expé- rience clinique à ce sujet. Le traitement chirurgical, quant à lui, sera le plus sou- vent conservateur (ostéotomie modelante), s’avérant satisfaisant d’un point de vue esthétique et suffisant lors- que les lésions progressent lentement et ne menacent pas des structures anatomiques importantes. C’est l’attitude thérapeutique la plus largement proposée dans la littéra- ture pour cette pathologie. Certains auteurs préconisent cependant des résections larges, à visée curative, mais responsables de déficits esthétiques majeurs et pas toujours suivies de rémissions complètes [7]. Le patient présenté a bénéficié d’une intervention chirur- gicale consistant en une ostéotomie modelante qui s’est avérée très satisfaisante tant du point de vue esthétique que fonctionnel [5, 8].
RÉFÉRENCES

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Fracture pathologique de la mandibule Pathological mandibular fracture

I. Loeb1,*, M. Shahla1, R. Javadian1, P. Hermans2
1Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, CHU Saint-Pierre, 1000 Bruxelles, Belgique 2De ´partement de me ´decine interne, clinique d’he ´matologie–oncologie, CHU Saint-Pierre, 1000 Bruxelles, Belgique

Un patient a ˆge ´ de 19 ans est admis dans le de ´parte- ment de chirurgie maxillofaciale suite a ` une agres- sion sur la voie publique. Il pre ´sente une tume ´fac- tion douloureuse de la re ´gion mandibulaire gauche en regard de la premie `re molaire. L’examen clinique objective une tume ´faction douloureuse accompagne ´e d’un he ´matome de la re ´gion mandibulaire au niveau du vestibule buccal adjacent aux dents 36 et 37. La radiographie panoramique re ´ve `le la pre ´sence d’une double fracture de la branche horizontale gauche, dans une zone osseuse d’aspect lytique et irre ´gulie `re de la re ´gion pe ´riapicale des dents 36 et 37 (fig. 1).

Vu l’aspect de ´labre ´ des dents 36 et 37, le diagnostic de kyste pe ´riapical avec fragilisation de la mandibule est e ´voque ´. Le bilan sanguin re ´alise ´ a ` l’admission est normal. Le patient est hospitalise ´ et, sous anesthe ´sie ge ´ne ´rale, les dents 36 et 37 sont extraites, la le ´sion mandibulaire curete ´e et le produit de curetage envoye ´ pour une analyse anato- mopathologique. Les fractures sont alors re ´duites et oste ´o- synthe ´se ´es par une plaque (fig. 2). Les suites ope ´ratoires sont normales et le patient quitte le service au deuxie `me jour postope ´ratoire.

Quelle le ´sion l’examen anatomopathologique a-t-il re ´ve ´le ´ ?

Re ´ponse

L’examen anatomopathologique de la le ´sion mandibulaire e ´voque le diagnostic d’histiocytose langherhansienne. Il s’agit d’une prolife ´ration histiocytaire non ne ´oplasique d’e ´tiologie inconnue. Elle n’est de ´termine ´e par aucun caracte `re ethnique ou ge ´o- graphique et se rencontre surtout chez l’enfant de sexe masculin (50 % des cas survenant avant l’a ˆge de 20 ans). Les le ´sions osseuses se situent pre ´fe ´rentiellement au niveau des os plats (cra ˆne, co ˆtes), des verte `bres, de la man- dibule et des os longs (fe ´mur et hume ´rus). En cas d’atteinte maxillofaciale, ce sont les re ´gions molaires infe ´rieure et angulaire qui sont habituellement touche ´es [1-3]. L’histiocytose langerhansienne a e ´te ´ de ´crite pour la pre- mie `re fois a ` la fin du XIXe sie `cle par Hand. En 1953, Lichtens- tein propose le terme d’histiocytose X pour de ´signer trois expressions cliniques diffe ´rentes d’une me ˆme maladie, le de ´nominateur commun e ´tant la nature histiocytaire ; il s’agit du granulome e ´osinophile, de la maladie de Hand- Schuller-Christian et de celle de Letterer-Siwe. De nom- breux travaux scientifiques ont montre ´ les transformations possibles d’une forme clinique en une autre, toujours dans le sens d’une aggravation du pronostic. La de ´finition actuelle de ces diffe ´rentes entite ´s cliniques est base ´e sur des crite `res histologiques. Nezler, en 1973, identi- fia la pre ´sence des cellules de Langerhans dans les le ´sions. L’histiocytose langerhansienne est une maladie due a ` la pro- life ´ration des histiocytes issus de la diffe ´renciation des monocytes (varie ´te ´ de leucocytes de grandes dimensions destine ´sa ` devenir des macrophages et dont le ro ˆle est la captation et la digestion des e ´le ´ments e ´trangers). Les histio- cytes assurent normalement la de ´fense de l’organisme, mais en cas d’histiocytose, leur multiplication anormale s’accom- pagne d’une invasion des visce `res et/ou des os [2, 4]. L’histiocytose langerhansienne peut atteindre divers tissus et organes et prendre selon la localisation une expression clinique diffe ´rente. On distingue des formes localise ´es (gra- nulome e ´osinophile) et des formes diffuses, aigue ¨s (mala- die de Lettere-Siwe) ou chroniques (maladie de Hand-Schul- ler-Christian) [3, 4]. Notre cas clinique entre dans le cadre des granulomes e ´osi- nophiles. Ils se localisent le plus souvent au niveau des os et/ou des poumons. L’atteinte osseuse, unique ou multiple, affecte pre ´fe ´rentiellement la mandibule et se manifeste cli- niquement par des douleurs, des tume ´factions, des fractu- res spontane ´es, des mobilite ´s dentaires anormales ou encore un retard de cicatrisation apre `s avulsion dentaire. On n’observe pas de signe de Vincent.

Radiologiquement on de ´crit une lacune osseuse a ` contours finement « grignote ´s » qui sie `ge le plus souvent au niveau molaire et qui a tendance a ` apparaˆıtredanslazonede bifurcation des racines ; celles-ci pouvant parfois e ˆtre re ´sor- be ´es. Il existe des cas de destruction des bourgeons dentai- res et de perforation de la corticale osseuse [1]. C’est l’examen anatomopathologique qui permet de poser un diagnostic de certitude [3].L’histologieconventionnelle renseigne sur la topographie de l’infiltrat histiocytaire, l’aspect des cellules, l’association a ` des e ´le ´ments non his- tiocytaires (lymphocytes, e ´osinophiles), la pre ´sence de cel- lules ge ´antes ou encore l’existence d’une surcharge lipi- dique. La mise en e ´vidence en microscopie e ´lectronique des corps de Birbeck dans le cytoplasme des cellules de Lan- gerhans ainsi que le marquage membranaire des histiocy- tes par immunohistochimie avec un anticorps anti-CD1a confirme le diagnostic d’histiocytose langerhansienne [3]. Le traitement doit e ˆtre adapte ´ a ` la se ´ve ´rite ´ de la maladie et a ` son caracte `re e ´volutif. Le traitement chirurgical (cure- tage–exe ´re `se) est le premier choix en cas de le ´sion osseuse unique. Il expose a ` moins de 12 % de re ´cidives. Une injec- tion locale de corticoı ¨des (80 a ` 100 mg de succinate de me ´thylprednisolone) est parfois propose ´e seule ou en asso- ciation avec le traitement chirurgical. La radiothe ´rapie, autrefois indique ´e en cas d’exe ´re `se chirurgicale incomple `te, est aujourd’hui contre-indique ´e de principe dans la mala- die. On la pratiquera toutefois exceptionnellement lorsque les le ´sions s’ave `rent menac¸antes d’un point de vue fonc- tionnel. On re ´servera les traitements les plus lourds et les plus agressifs aux formes disse ´mine ´es. Il s’agira alors de chimiothe ´rapie (vinblastine…) associe ´e ou non a ` une corti- cothe ´rapie (prednisone) qui a pour but d’atte ´nuer et/ou d’espacer les pousse ´es e ´volutives. Le pronostic reste variable et fonction de la se ´ve ´rite ´ de la maladie ainsi que d’une prise en charge pre ´coce et appro- prie ´e, les formes osseuses uniques ayant un pronostic tre `s favorable [1, 4, 5]. L’e ´volution clinique de notre patient a e ´te ´ favorable. Le bilan ge ´ne ´ral a permis d’exclure d’autres loca- lisations de la maladie. Le suivi radiologique (Pet-Scan) a montre ´ la pre ´sence de remaniements osseux traduisant une gue ´rison progressive de la le ´sion mandibulaire [1, 5].

Re ´fe ´rences

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Facteurs de risque des cancers de la cavité buccale, du pharynx (cavum exclu) et du larynx

Discussion
L’analyse des résultats traduit le retard qui a été pris en ce qui concerne l’analyse des facteurs de risque des cancers des VADS ; ils soulignent la nécessité de combler ce retard par le biais d’études incluant un grand nombre de patients, de façon prospective, en ayant recours à des analyses statistiques ap- profondies multivariées et ce, dans le but de faire ressortir l’impact de chacun des toxiques sur l’incidence des cancers des VADS. Cela suppose une prise de conscience de la part de l’ensemble des médecins qui prennent en charge ce type de cancer, en particulier les spécialistes d’organes que sont les otorhinolaryngologistes et les chirurgiens maxillofaciaux, de la nécessité derechercher par l’interrogatoire d’autres facteurs de risque que le tabac et l’alcool. Ceci suppose également une collaboration entre ces spécia- listes d’organes mais également les médecins généralistes, les épidémiologistes, les nutritionnistes et les médecins du travail. Àl’heureactuelle,cetypedecollaborationn’estpasoptimal,du moins en France. Or il est impératif de colliger un maximum de

données sur les facteurs de risques potentiels, tout particulière- ment chez les patients non alcoolotabagiques qui semblent représenter une part de plus en plus importante des patients traités, au delà des 5 % rapportés habituellement dans la littérature [24,38].Malheureusementnousnedisposonspas de chiffres précis et récents concernant le pourcentage exact que représente ce groupe de patients, que ce soit en France ou dans les autres pays. Il est d’ailleurs fort probable que les facteurs environnementaux (nutrition, expositions profession- nelles) et les facteurs viraux ont été largement sous-estimés jusqu’à présent, pouvant expliquer en partie l’augmentation des cancers des VADS chez cette catégorie d’individus. En France, les registres du cancer regroupés dans le réseau Fran- cim ont sans nul doute un rôle essentiel à jouer dans la coordination des différents intervenants que nous venons de citer et dans la centralisation des données épidémiologiques. Enidentifiantdenouveauxfacteursderisquespotentiels,ilsera alors possible d’agir en prévention primaire et de contribuer à faire diminuer la fréquence et la mortalité par cancer des VADS. Les campagnes d’information et de lutte contre l’alcoolisme et letabagismeenFranceillustrentparfaitementl’impactpossible sur la prévention primaire de ce type de cancer. La consommation d’alcool diminue régulièrement en France depuis les années 1950. Cette consommation continue de diminuer;ainsi,avec3,4Ld’alcoolpurparhabitantconsommés en 2005, elle ne représente qu’1/3 de la consommation de 2003 estimée à 9,3 L d’alcool pur [36].Unetelleréductiondela consommation en un espace de temps aussi court demande à être vérifiée. En effet, plusieurs points doivent rendre prudente l’analyse des données recueillies lors de l’enquête téléphoni- que menée en 2005 : les personnes interroge ´es ont tendance a ` sous-estimer leur consommation re ´elle ; les chiffres obtenus en 2003 l’ont e ´te ´ a ` partir des quantite ´s de ´clare ´es d’alcoolvendu enFranceetnon a ` partird’une enque ˆte te ´le ´phonique. Toutefois on peut y voir le résultat des campagnes de préven- tion que ce soit à la télévision, dans la presse écrite (médicale ou non), dans les campagnes d’affichages depuis le milieu des années 1990. Cette diminution de la consommation a eu un effet bénéfique sur la mortalité masculine par cancer de la cavité buccale, du pharynx et du larynx (figure 2). Les com- portements se sont également modifiés avec un renforcement delanotiondeplaisirassocié àlaconsommationd’alcool. Ainsi, la consommation moyenne annuelle double entre les tranches d’âge 20–25 ans et 65–75 ans ; s’ils sont relativement peu nombreux à consommer de l’alcool quotidiennement, les jeunes ont plus fréquemment des comportements d’ivresse que leurs aînés avec au moins 48,3 % des hommes et 20 % des femmes de 20 à 25 ans buveurs avouant avoir eu au moins une ivresse au cours des 12 derniers mois [36].L’impactdecette alcoolisation massive et sévère, rencontrée principalement l


week-end, est encore mal défini d’une façon générale et encore moins pour les cancers des VADS. La mortalité observée en 1995 (figure 2) est la conséquence d’habitudes prises 20 à 50 ans auparavant. Nous sommes donc entraind’observerlafindesconséquencesdescomportements des années 1940 et le début de celles des comportements des années 1970. Ainsi pour le tabac, la consommation ayant augmenté jusqu’en 1975 (figure 3), le nombre de cancers de la cavité buccale du pharynx et du larynx va continuer à
1237Revuesystématique
Figure 2
Évolution de la mortalité par cancer des VADS en France depuis 1950 (d’après Hill [39])
Figure 3
Évolution des ventes et du prix de tabac en France (d’après Hill [39]).Sources:DominiqueDubeaux,Insee,pourleprixet Monique Padioleau, Seita, pour les ventes. Les prix sont relatifs, base100en1970,letabacestexpriméengrammesparadulteet par jour

augmenter au moins jusqu’en 2020. L’augmentation sera par- ticulièrement importante chez les femmes qui fumaient encore très peu à la fin des années 1980, à l’exception des femmes jeunes [38].Ceciexpliquequel’augmentationdescancersliés au tabac, qu’ils soient pulmonaires ou des VADS, a à peine débuté en France dans la population féminine. Comme le démontre très bien la figure 3, la consommation de tabac, en particulier des cigarettes, est inversement proportionnelle au prix. Il est probable que les très fortes hausses de prix constatées depuis le début les années 2000 ont et auront des conséquences en termes de consommation, même si nous ne disposons pas encore de chiffres précis à ce sujet. Si cette tendance se poursuit, l’impact sur la mortalité par cancer des VADS sera différé dans le temps.
Conclusion
Comme nous venons de le voir, les facteurs de risque des cancers des VADS sont très nombreux. Ceci implique que l’interrogatoire des patients atteints par ce type de cancer soit

rès approfondi en particulier chez les patients ne présentant pas d’intoxication alcoolotabagique, mais également chez les autres patients car les effets connus du tabac et de l’alcool peuvent être amplifiés et aggravés par d’autres facteurs qu’ils soient infectieux (virus) ou environnementaux (nutrition, fac- teurs professionnels). En ce qui concerne le tabac et l’alcool, le bilan qui vient d’être présenté souligne l’importance de la prévention en convaincant l’ensemble de la population fra- nçaise d’arrêter de fumer et de réduire sa consommation d’alcool à 1 à 2 verres par jour, sans dépasser 3 verres. Si les consommations de tabac et d’alcool continuent à diminuer, la réduction de mortalité par cancers de la cavité buccale, du pharynx et du larynx, commencée au milieu des années 1970, se poursuivra. Enfin, la collaboration entre les médecins pre- nant en charge ce type de cancer, les épidémiologistes, les nutritionnistes et les médecins du travail est absolument nécessaire pour avancer dans l’identification de nouveaux toxiques autres que le tabac et l’alcool.
Conflits d’intérêts : aucu