Discussion
L’analyse des résultats traduit le retard qui a été pris en ce qui concerne l’analyse des facteurs de risque des cancers des VADS ; ils soulignent la nécessité de combler ce retard par le biais d’études incluant un grand nombre de patients, de façon prospective, en ayant recours à des analyses statistiques ap- profondies multivariées et ce, dans le but de faire ressortir l’impact de chacun des toxiques sur l’incidence des cancers des VADS. Cela suppose une prise de conscience de la part de l’ensemble des médecins qui prennent en charge ce type de cancer, en particulier les spécialistes d’organes que sont les otorhinolaryngologistes et les chirurgiens maxillofaciaux, de la nécessité derechercher par l’interrogatoire d’autres facteurs de risque que le tabac et l’alcool. Ceci suppose également une collaboration entre ces spécia- listes d’organes mais également les médecins généralistes, les épidémiologistes, les nutritionnistes et les médecins du travail. Àl’heureactuelle,cetypedecollaborationn’estpasoptimal,du moins en France. Or il est impératif de colliger un maximum de
données sur les facteurs de risques potentiels, tout particulière- ment chez les patients non alcoolotabagiques qui semblent représenter une part de plus en plus importante des patients traités, au delà des 5 % rapportés habituellement dans la littérature [24,38].Malheureusementnousnedisposonspas de chiffres précis et récents concernant le pourcentage exact que représente ce groupe de patients, que ce soit en France ou dans les autres pays. Il est d’ailleurs fort probable que les facteurs environnementaux (nutrition, expositions profession- nelles) et les facteurs viraux ont été largement sous-estimés jusqu’à présent, pouvant expliquer en partie l’augmentation des cancers des VADS chez cette catégorie d’individus. En France, les registres du cancer regroupés dans le réseau Fran- cim ont sans nul doute un rôle essentiel à jouer dans la coordination des différents intervenants que nous venons de citer et dans la centralisation des données épidémiologiques. Enidentifiantdenouveauxfacteursderisquespotentiels,ilsera alors possible d’agir en prévention primaire et de contribuer à faire diminuer la fréquence et la mortalité par cancer des VADS. Les campagnes d’information et de lutte contre l’alcoolisme et letabagismeenFranceillustrentparfaitementl’impactpossible sur la prévention primaire de ce type de cancer. La consommation d’alcool diminue régulièrement en France depuis les années 1950. Cette consommation continue de diminuer;ainsi,avec3,4Ld’alcoolpurparhabitantconsommés en 2005, elle ne représente qu’1/3 de la consommation de 2003 estimée à 9,3 L d’alcool pur [36].Unetelleréductiondela consommation en un espace de temps aussi court demande à être vérifiée. En effet, plusieurs points doivent rendre prudente l’analyse des données recueillies lors de l’enquête téléphoni- que menée en 2005 : les personnes interroge ´es ont tendance a ` sous-estimer leur consommation re ´elle ; les chiffres obtenus en 2003 l’ont e ´te ´ a ` partir des quantite ´s de ´clare ´es d’alcoolvendu enFranceetnon a ` partird’une enque ˆte te ´le ´phonique. Toutefois on peut y voir le résultat des campagnes de préven- tion que ce soit à la télévision, dans la presse écrite (médicale ou non), dans les campagnes d’affichages depuis le milieu des années 1990. Cette diminution de la consommation a eu un effet bénéfique sur la mortalité masculine par cancer de la cavité buccale, du pharynx et du larynx (figure 2). Les com- portements se sont également modifiés avec un renforcement delanotiondeplaisirassocié àlaconsommationd’alcool. Ainsi, la consommation moyenne annuelle double entre les tranches d’âge 20–25 ans et 65–75 ans ; s’ils sont relativement peu nombreux à consommer de l’alcool quotidiennement, les jeunes ont plus fréquemment des comportements d’ivresse que leurs aînés avec au moins 48,3 % des hommes et 20 % des femmes de 20 à 25 ans buveurs avouant avoir eu au moins une ivresse au cours des 12 derniers mois [36].L’impactdecette alcoolisation massive et sévère, rencontrée principalement l
week-end, est encore mal défini d’une façon générale et encore moins pour les cancers des VADS. La mortalité observée en 1995 (figure 2) est la conséquence d’habitudes prises 20 à 50 ans auparavant. Nous sommes donc entraind’observerlafindesconséquencesdescomportements des années 1940 et le début de celles des comportements des années 1970. Ainsi pour le tabac, la consommation ayant augmenté jusqu’en 1975 (figure 3), le nombre de cancers de la cavité buccale du pharynx et du larynx va continuer à
1237Revuesystématique
Figure 2
Évolution de la mortalité par cancer des VADS en France depuis 1950 (d’après Hill [39])
Figure 3
Évolution des ventes et du prix de tabac en France (d’après Hill [39]).Sources:DominiqueDubeaux,Insee,pourleprixet Monique Padioleau, Seita, pour les ventes. Les prix sont relatifs, base100en1970,letabacestexpriméengrammesparadulteet par jour
augmenter au moins jusqu’en 2020. L’augmentation sera par- ticulièrement importante chez les femmes qui fumaient encore très peu à la fin des années 1980, à l’exception des femmes jeunes [38].Ceciexpliquequel’augmentationdescancersliés au tabac, qu’ils soient pulmonaires ou des VADS, a à peine débuté en France dans la population féminine. Comme le démontre très bien la figure 3, la consommation de tabac, en particulier des cigarettes, est inversement proportionnelle au prix. Il est probable que les très fortes hausses de prix constatées depuis le début les années 2000 ont et auront des conséquences en termes de consommation, même si nous ne disposons pas encore de chiffres précis à ce sujet. Si cette tendance se poursuit, l’impact sur la mortalité par cancer des VADS sera différé dans le temps.
Conclusion
Comme nous venons de le voir, les facteurs de risque des cancers des VADS sont très nombreux. Ceci implique que l’interrogatoire des patients atteints par ce type de cancer soit
rès approfondi en particulier chez les patients ne présentant pas d’intoxication alcoolotabagique, mais également chez les autres patients car les effets connus du tabac et de l’alcool peuvent être amplifiés et aggravés par d’autres facteurs qu’ils soient infectieux (virus) ou environnementaux (nutrition, fac- teurs professionnels). En ce qui concerne le tabac et l’alcool, le bilan qui vient d’être présenté souligne l’importance de la prévention en convaincant l’ensemble de la population fra- nçaise d’arrêter de fumer et de réduire sa consommation d’alcool à 1 à 2 verres par jour, sans dépasser 3 verres. Si les consommations de tabac et d’alcool continuent à diminuer, la réduction de mortalité par cancers de la cavité buccale, du pharynx et du larynx, commencée au milieu des années 1970, se poursuivra. Enfin, la collaboration entre les médecins pre- nant en charge ce type de cancer, les épidémiologistes, les nutritionnistes et les médecins du travail est absolument nécessaire pour avancer dans l’identification de nouveaux toxiques autres que le tabac et l’alcool.
Conflits d’intérêts : aucu
L’analyse des résultats traduit le retard qui a été pris en ce qui concerne l’analyse des facteurs de risque des cancers des VADS ; ils soulignent la nécessité de combler ce retard par le biais d’études incluant un grand nombre de patients, de façon prospective, en ayant recours à des analyses statistiques ap- profondies multivariées et ce, dans le but de faire ressortir l’impact de chacun des toxiques sur l’incidence des cancers des VADS. Cela suppose une prise de conscience de la part de l’ensemble des médecins qui prennent en charge ce type de cancer, en particulier les spécialistes d’organes que sont les otorhinolaryngologistes et les chirurgiens maxillofaciaux, de la nécessité derechercher par l’interrogatoire d’autres facteurs de risque que le tabac et l’alcool. Ceci suppose également une collaboration entre ces spécia- listes d’organes mais également les médecins généralistes, les épidémiologistes, les nutritionnistes et les médecins du travail. Àl’heureactuelle,cetypedecollaborationn’estpasoptimal,du moins en France. Or il est impératif de colliger un maximum de
données sur les facteurs de risques potentiels, tout particulière- ment chez les patients non alcoolotabagiques qui semblent représenter une part de plus en plus importante des patients traités, au delà des 5 % rapportés habituellement dans la littérature [24,38].Malheureusementnousnedisposonspas de chiffres précis et récents concernant le pourcentage exact que représente ce groupe de patients, que ce soit en France ou dans les autres pays. Il est d’ailleurs fort probable que les facteurs environnementaux (nutrition, expositions profession- nelles) et les facteurs viraux ont été largement sous-estimés jusqu’à présent, pouvant expliquer en partie l’augmentation des cancers des VADS chez cette catégorie d’individus. En France, les registres du cancer regroupés dans le réseau Fran- cim ont sans nul doute un rôle essentiel à jouer dans la coordination des différents intervenants que nous venons de citer et dans la centralisation des données épidémiologiques. Enidentifiantdenouveauxfacteursderisquespotentiels,ilsera alors possible d’agir en prévention primaire et de contribuer à faire diminuer la fréquence et la mortalité par cancer des VADS. Les campagnes d’information et de lutte contre l’alcoolisme et letabagismeenFranceillustrentparfaitementl’impactpossible sur la prévention primaire de ce type de cancer. La consommation d’alcool diminue régulièrement en France depuis les années 1950. Cette consommation continue de diminuer;ainsi,avec3,4Ld’alcoolpurparhabitantconsommés en 2005, elle ne représente qu’1/3 de la consommation de 2003 estimée à 9,3 L d’alcool pur [36].Unetelleréductiondela consommation en un espace de temps aussi court demande à être vérifiée. En effet, plusieurs points doivent rendre prudente l’analyse des données recueillies lors de l’enquête téléphoni- que menée en 2005 : les personnes interroge ´es ont tendance a ` sous-estimer leur consommation re ´elle ; les chiffres obtenus en 2003 l’ont e ´te ´ a ` partir des quantite ´s de ´clare ´es d’alcoolvendu enFranceetnon a ` partird’une enque ˆte te ´le ´phonique. Toutefois on peut y voir le résultat des campagnes de préven- tion que ce soit à la télévision, dans la presse écrite (médicale ou non), dans les campagnes d’affichages depuis le milieu des années 1990. Cette diminution de la consommation a eu un effet bénéfique sur la mortalité masculine par cancer de la cavité buccale, du pharynx et du larynx (figure 2). Les com- portements se sont également modifiés avec un renforcement delanotiondeplaisirassocié àlaconsommationd’alcool. Ainsi, la consommation moyenne annuelle double entre les tranches d’âge 20–25 ans et 65–75 ans ; s’ils sont relativement peu nombreux à consommer de l’alcool quotidiennement, les jeunes ont plus fréquemment des comportements d’ivresse que leurs aînés avec au moins 48,3 % des hommes et 20 % des femmes de 20 à 25 ans buveurs avouant avoir eu au moins une ivresse au cours des 12 derniers mois [36].L’impactdecette alcoolisation massive et sévère, rencontrée principalement l
week-end, est encore mal défini d’une façon générale et encore moins pour les cancers des VADS. La mortalité observée en 1995 (figure 2) est la conséquence d’habitudes prises 20 à 50 ans auparavant. Nous sommes donc entraind’observerlafindesconséquencesdescomportements des années 1940 et le début de celles des comportements des années 1970. Ainsi pour le tabac, la consommation ayant augmenté jusqu’en 1975 (figure 3), le nombre de cancers de la cavité buccale du pharynx et du larynx va continuer à
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Figure 2
Évolution de la mortalité par cancer des VADS en France depuis 1950 (d’après Hill [39])
Figure 3
Évolution des ventes et du prix de tabac en France (d’après Hill [39]).Sources:DominiqueDubeaux,Insee,pourleprixet Monique Padioleau, Seita, pour les ventes. Les prix sont relatifs, base100en1970,letabacestexpriméengrammesparadulteet par jour
augmenter au moins jusqu’en 2020. L’augmentation sera par- ticulièrement importante chez les femmes qui fumaient encore très peu à la fin des années 1980, à l’exception des femmes jeunes [38].Ceciexpliquequel’augmentationdescancersliés au tabac, qu’ils soient pulmonaires ou des VADS, a à peine débuté en France dans la population féminine. Comme le démontre très bien la figure 3, la consommation de tabac, en particulier des cigarettes, est inversement proportionnelle au prix. Il est probable que les très fortes hausses de prix constatées depuis le début les années 2000 ont et auront des conséquences en termes de consommation, même si nous ne disposons pas encore de chiffres précis à ce sujet. Si cette tendance se poursuit, l’impact sur la mortalité par cancer des VADS sera différé dans le temps.
Conclusion
Comme nous venons de le voir, les facteurs de risque des cancers des VADS sont très nombreux. Ceci implique que l’interrogatoire des patients atteints par ce type de cancer soit
rès approfondi en particulier chez les patients ne présentant pas d’intoxication alcoolotabagique, mais également chez les autres patients car les effets connus du tabac et de l’alcool peuvent être amplifiés et aggravés par d’autres facteurs qu’ils soient infectieux (virus) ou environnementaux (nutrition, fac- teurs professionnels). En ce qui concerne le tabac et l’alcool, le bilan qui vient d’être présenté souligne l’importance de la prévention en convaincant l’ensemble de la population fra- nçaise d’arrêter de fumer et de réduire sa consommation d’alcool à 1 à 2 verres par jour, sans dépasser 3 verres. Si les consommations de tabac et d’alcool continuent à diminuer, la réduction de mortalité par cancers de la cavité buccale, du pharynx et du larynx, commencée au milieu des années 1970, se poursuivra. Enfin, la collaboration entre les médecins pre- nant en charge ce type de cancer, les épidémiologistes, les nutritionnistes et les médecins du travail est absolument nécessaire pour avancer dans l’identification de nouveaux toxiques autres que le tabac et l’alcool.
Conflits d’intérêts : aucu
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