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Les bisphosphonates, molécules utilisées depuis les années 1970, constituent un progrès thérapeutique important pour le traitement de la maladie de Paget18, de l’ostéoporose6,7 et des tumeurs osseuses ostéoly- tiques8,9. Ils réduisent de façon importante (de 20 à 60 % selon les auteurs) la fréquence des manifesta- tions liées à l’atteinte osseuse, en diminuant les dou- leurs, les fractures pathologiques, les compressions radiculaires ou médullaires et les épisodes d’hyper- calcémie8. Leurs indications sont de plus en plus vastes et on estime que 2,5 millions de patients ont été traités par pamidronate et zolédronate depuis leur mise sur le marché19. La Food and Drug Administration (FDA) a donné l’au- torisation de mise sur le marché (AMM) au pamidro- nate en 1994,pour le zolédronate en 2001;en France, les AMM ont été obtenues quelques mois plus tard. Les maxillaires semblent les seules structures osseuses touchées;ceci pourrait s’expliquer par une continuité de la muqueuse de recouvrement qui met- trait en relation l’os avec le milieu septique de la cavité buccale. Le développement de l’ostéonécrose survenait après un acte chirurgical, le plus souvent une extraction dentaire, ou de façon apparemment spontanée. Le traitement proposé dépend de la localisation des lésions et de leur dimension. Aucun cas n’a été traité par oxygénothérapie hyper- bare dont l’efficacité semble aléatoire14,16. Les limites du séquestre sont difficiles à évaluer car l’os “sain”périphérique apparaît très remanié et peu vascularisé;si la séquestrectomie est insuffisante,l’ex- position osseuse persiste ou récidive.Sauf contre-indi- cations d’ordre général,il n’y a aucune raison de lais- ser évoluer un foyer d’ostéonécrose.
Figure 1 Ostéonécrose dans la région maxillaire antérieure (cas n° 1) : exposition osseuse qui s’est étendue progressivement après l’extraction de deux dents restantes et ayant nécessité la réalisation d’une maxillectomie subtotale.
Figure 2 Orthopantomogramme (cas n° 2) : perte spontanée de la deuxième molaire inférieure avec exposition progressive de la table interne de la mandibule.
Figure 3 Examen tomodensitométrique (cas n° 3) : lyse osseuse dans la région de la première molaire supérieure droite 6 mois après l’extraction, accompagné d’une sinusite chronique homolatérale.
Les bisphosphonates, molécules utilisées depuis les années 1970, constituent un progrès thérapeutique important pour le traitement de la maladie de Paget18, de l’ostéoporose6,7 et des tumeurs osseuses ostéoly- tiques8,9. Ils réduisent de façon importante (de 20 à 60 % selon les auteurs) la fréquence des manifesta- tions liées à l’atteinte osseuse, en diminuant les dou- leurs, les fractures pathologiques, les compressions radiculaires ou médullaires et les épisodes d’hyper- calcémie8. Leurs indications sont de plus en plus vastes et on estime que 2,5 millions de patients ont été traités par pamidronate et zolédronate depuis leur mise sur le marché19. La Food and Drug Administration (FDA) a donné l’au- torisation de mise sur le marché (AMM) au pamidro- nate en 1994,pour le zolédronate en 2001;en France, les AMM ont été obtenues quelques mois plus tard. Les maxillaires semblent les seules structures osseuses touchées;ceci pourrait s’expliquer par une continuité de la muqueuse de recouvrement qui met- trait en relation l’os avec le milieu septique de la cavité buccale. Le développement de l’ostéonécrose survenait après un acte chirurgical, le plus souvent une extraction dentaire, ou de façon apparemment spontanée. Le traitement proposé dépend de la localisation des lésions et de leur dimension. Aucun cas n’a été traité par oxygénothérapie hyper- bare dont l’efficacité semble aléatoire14,16. Les limites du séquestre sont difficiles à évaluer car l’os “sain”périphérique apparaît très remanié et peu vascularisé;si la séquestrectomie est insuffisante,l’ex- position osseuse persiste ou récidive.Sauf contre-indi- cations d’ordre général,il n’y a aucune raison de lais- ser évoluer un foyer d’ostéonécrose.
Figure 1 Ostéonécrose dans la région maxillaire antérieure (cas n° 1) : exposition osseuse qui s’est étendue progressivement après l’extraction de deux dents restantes et ayant nécessité la réalisation d’une maxillectomie subtotale.
Figure 2 Orthopantomogramme (cas n° 2) : perte spontanée de la deuxième molaire inférieure avec exposition progressive de la table interne de la mandibule.
Figure 3 Examen tomodensitométrique (cas n° 3) : lyse osseuse dans la région de la première molaire supérieure droite 6 mois après l’extraction, accompagné d’une sinusite chronique homolatérale.
Figure 4 Scintigraphie osseuse au Tc 99m (cas 1) montrant plusieurs foyers hypercaptants. Cet examen ne permet pas de différencier la nature des foyers : les foyers costaux font suspecter une origine tumorale, celui du maxillaire correspond à l’inflammation induite par l’ostéonécrose étendue ; cette inflammation touche même le sinus maxillaire gauche.
La modification de la posologie des bisphosphonates après l’apparition d’une ostéonécrose ne peut pas avoir une incidence favorable immédiate sur l’évolution de la lésion:en effet,les bisphosphonates absorbés n’ayant pas été métabolisés, ils continuent à agir probablement encore longtemps après l’arrêt du traitement; à titre d’exemple, la demi-vie osseuse de l’alendronate varie entre 1 à 10 ans selon le turn-over osseux20. La physiopathologie de ces ostéonécroses n’est pas totalement élucidée et plusieurs hypothèses sont évo- quées. Les bisphosphonates agissent sur les ostéo- clastes et provoquent une diminution du remodelage osseux, donc une augmentation de la minéralisation osseuse21 et, secondairement, une diminution de la vascularisation osseuse comme dans toute affection ostéo-condensante. L’effet anti-angiogénique, propre aux aminobisphosphonates (principalement le zolé- dronate)5, pourrait participer à la diminution de la vascularisation.Les ostéonécroses sont donc très cer- tainement d’origine ischémique et, comme les bis- phosphonates ne sont pas métabolisés, le degré de minéralisation et d’ischémie est sans doute en rap- port direct avec la dose cumulée. D’autres facteurs,hormis ceux évoqués ci-dessus,ont peut être un rôle pour expliquer la localisation exclu- sive aux maxillaires. Dans les cas publiés, on trouve peu de précisions sur les raisons qui ont motivé les extractions dentaires qui,pour la plupart des auteurs, auraient déclenché le processus d’ostéonécrose. Le plus souvent, il semble plutôt s’agir d’un accident infectieux ou inflammatoire, favorisé par l’ostéoné- crose;dans cette hypothèse,l’extraction dentaire révé- lerait l’existence de l’ostéonécrose et elle n’en serait donc pas la cause directe. La présence d’une dent avec une atteinte parodontale – ce qui signifie l’existence d’une solution de continuité de la muqueuse – favorise la contamination, à partir de la flore buccale,de l’os en voie de nécrose et cette contamination pourrait même participer à l’apparition et l’exten- sion du processus de nécrose. Comme dans la plupart des cas publiés, le traitement comportait aussi une chi- miothérapie et/ou une radiothérapie; certains auteurs en ont déduit que les bisphosphonates joueraient seulement le rôle de co-facteur19. Cette hypothèse étiopathogénique ne permet pas d’expli- quer les cas où on ne retrouve pas cette association thérapeutique (par exemple, le troisième et le huitième cas dans notre
Références
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