Service de Chirurgie Maxillo-Faciale, Hôpital Trousseau, 37044 Tours Cedex. Tirés à part : B. Laure, à l’adresse ci-dessus. E-mail : laure@med.univ-tours.fr
OBSERVATION
Un homme de 27 ans a été vu dans le service de chirur- gie maxillo-faciale pour le bilan de 2 lésions radio-opaques se projetant dans la région de la branche montante gau- che de la mandibule dans un contexte de douleur et d’œdème de la joue gauche (fig. 1). Le praticien qui avait adressé ce patient avait retenu le diagnostic de lithiase de la glande parotide gauche. Le patient ne prenait pas de traitement et n’avait aucun antécédent. Trois mois aupara- vant, il avait présenté une douleur localisée dans l’oropha- rynx, la joue, la région sous-mandibulaire gauche associée à une otalgie homolatérale. Depuis cet épisode, il présen- tait de la fièvre (38,5 qC) environ 2 fois par semaine. À l’examen, on ne retrouvait qu’une douleur provoquée à la palpation de la joue et de la région sous-mandibulaire. Il n’y avait pas d’adénopathie cervicale. L’examen endo- buccal était normal. L’indication de parotidectomie super- ficielle était posée à la fin de la consultation. Une IRM a été réalisée sans retrouver de lithiase paroti- dienne ni de dilatation canalaire. Le radiologue a alors réa- lisé un scanner avec injection de la région parotidienne. Mais la parotide et son environnement étaient normaux.
L’orthopantomogramme a été refait ; il mettait en évidence les deux mêmes lésions radio-opaques. Des radiographies standards selon différentes incidences ont révélé que les opa- cités étaient situées en dehors de la région parotidienne (fig. 2a et b). Les clichés dynamiques sous scopie montraient que les 2 lésions étaient mobiles lors de la déglutition
Figure 2 : a et b) Différentes incidences radio- graphiques montrant que les opacités siègent en dehors de la région parotidienne.
RÉPONSE
Le premier scanner a été réexaminé avec attention et les 2 lésions, évidentes, étaient situées dans la loge amygda- lienne gauche (fig. 3a, b et c). Dans la loge amygda- lienne droite, des microcalcifications étaient également visibles. Le diagnostic est celui d’une lithiase amygdalienne (« tonsillolith » des Anglo-Saxons). Sous anesthésie générale, après une incision à la face postérieure du pilier amygdalien antérieur, 2 lithiases amygdaliennes ont été enlevées sans difficulté (fig. 4). La même technique a été appliquée du côté controlatéral pour extraire les microcalcifications. L’orthopantomogramme postopératoire a confirmé l’exérèse des 2 lésions. Le patient a été revu en consultation à 1 mois et à 3 mois. Depuis l’intervention, les douleurs ont disparu et il n’y a eu aucun épisode fébrile.
DISCUSSION
Si les microcalcifications des grosses amygdales sont fré- quentes, les lithiases amygdaliennes sont très rares. Dans une revue récente, Ram n’a retrouvé que 26 cas publiés dans la littérature anglo-saxonne entre 1920 et 2003 [1]. Ces lithiases amygdaliennes sont appelées tonsilloliths dans la littérature anglo-saxonne mais ne semblent pas avoir d’équivalent en français. Ces lithiases sont composées de sels de calcium et se formeraient à partir du matériel caséeux des cryptes
Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac
amygdaliennes et des filaments des germes saprophytes [2]. Elles sont plus fréquentes chez l’adulte jeune que chez l’enfant et surviennent 2 fois plus fréquemment chez l’homme que chez la femme [1]. Les patients pré- sentant des lithiases amygdaliennes peuvent être asymp- tomatiques et le diagnostic est fait par hasard sur des panoramiques dentaires réalisés pour une autre patholo- gie. Elles peuvent aussi être symptomatiques et provo- quer des douleurs chroniques de la gorge, une toux irritative, une dysphagie, des otalgies, une halitose, une sensation de corps étranger dans la gorge, des épisodes récurrents d’amygdalite, des ulcérations de l’amygdale [3-5]. Ces symptômes et les images inhabituelles sur l
panoramique dentaire qui se projettent sur le ramus peuvent être source d’erreurs diagnostiques. Les diagnostics différentiels sont les pathologies de l’amygdale (infections aiguës et chroniques, tumeurs), le syndrome de Eagle, les lithiases parotidiennes, les corps étrangers et les calcifications vasculaires. Le scanner réta- blit le diagnostic à condition d’examiner les loges amyg- daliennes. Le traitement est chirurgical et l’exérèse de la lésion est facile. S’il existe un aspect d’amygdalite chronique il faut réaliser une amygdalectomie.
RÉFÉRENCES
1. Ram S, Siar CH, Ismail SM, Prepageran N. Pseudo bilateral tonsil- loliths: a case report and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2004;98:110-4. 2. Pruet CW, Duplan DA. Tonsil concretions and tonsilloliths. Otolaryngol Clin North Am, 1987;20:305-9. 3. Sezer B, Tugsel Z, Bilgen C. An unusual tonsillolith. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2003;95:471-3. 4. Neshat K, Penna KJ, Shah DH. Tonsillolith: a case report. J Oral Maxillofac Surg, 2001;59:692-3. 5. Revel MP, Bely N, Laccourreye O, Naudo P, Hartl D, Brasnu D. Giant tonsillolith. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1998;107:262-3.
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