1 Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, centre hospitalier universitaire, 1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France 2 Service de radiologie, centre hospitalier universitaire, 1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France 3 Service de radiologie, centre hospitalier re ´gional universitaire, 44000 Nantes, France
Une femme caucasienne, de 41 ans, consulte en chirurgie maxillofaciale sur les conseils de son dentiste. Elle pre ´sente un bombement vestibu- laire ferme et indolore en regard des dents 46–47, de de ´couverte fortuite lors d’une consultation de soins. Les examens radiologiques montrent de tre `s nombreuses masses pe ´ri-apicales en cible cerne ´es d’un haloradiotrans- parent. Aucune mobilite ´ dentaire n’est retrouve ´e. Il n’existe pas d’hypoesthe ´sie dans le territoire du V 3. Les
examens biologiques standards sont normaux, y compris les taux sanguins de phosphore et de calcium. Une biopsie sous anesthe ´sie locale de la re ´gion vestibulaire tume ´fie ´e pose le diagnostic de le ´sion fibro-osseuse sans plus de pre ´cision. La tomodensitome ´trie montre des le ´sions mandibulaires pe ´ri-apicales multiples pre ´dominant dans les territoires molaires, avec une pre ´servation de l’espace clair ligamentaire sur tout le pe ´rime `tre radiculaire (fig. 1)
Figure 1. A Tomodensitome ´trie avec reconstruction tridimensionnelle des maxillaires. Les le ´sions pre ´dominent dans les territoires molaires. Le maxillaire supe ´rieur est e ´pargne ´. B, C. Les re ´gions molaires mandibulaires droites et gauches portent des le ´sions en cible avec halos pathognomoniques. D. Tomodensitome ´trie de la dent 46, montrant la persistance de l’espace pe ´riodontal. Aucun contact direct entre la tumeur et l’apex n’est observe ´ sur tout le pe ´rime `tre radiculaire. E. Tomodensitome ´trie tridimensionnelle de la mandibule montrant des le ´sions en capuchon des apex molaires.
Re ´ponse
Les donne ´es cliniques, histologiques et radiologiques ame `- nent a ` proposer le diagnostic de dysplasie osseuse, de type dysplasie ce ´mento-ossifiante (DCO). Un suivi clinique exclu- sif est de ´cide ´. Les le ´sions fibro-osseuses des maxillaires regroupent la dys- plasie fibreuse, les fibromes ossifiants (anciennement appe- le ´s fibromes ce ´mento-ossifiants) et les dysplasies osseuses (ICD-O : 9272/0), dont fait partie la DCO floride. Le diagnostic diffe ´rentiel entre la DCO et le fibrome ossifiant (ICD-O : 9262/0, 9274/0) est parfois difficile. Dans notre cas, les donne ´es histologiques n’e ´taient pas contributives [1] et des arguments diagnostiques plus solides e ´taient fournis par la clinique – la DCO touche d’abord les femmes d’a ˆge muˆr – et surtout par l’aspect radiologique. En effet, la pre ´sentation radiologique de notre cas – des le ´sions pe ´ri-apicales multi- ples en cible ou coalescentes, entoure ´es d’un halo radiotransparent – est pathognomonique de DCO et est retrouve ´e dans 35 % des cas de cette affection [2].Cepen- dant, l’origine caucasienne de la patiente est atypique, la pathologie touchant pre ´fe ´rentiellement les patientes origi- naires d’Afrique noire. L’origine de la DCO fait de ´bat. Certains auteurs affirment qu’elle est issue d’une activite ´ anormale du ligament pe ´rio- dontal [3],commeente ´moigne sa localisation quasi exclu- sive en zone dente ´e [2].Cependant,lapre ´sence de le ´sions de DCO dans des segments e ´dente ´s de la mandibule est attes- te ´e [2].Cettedonne ´e permet uniquement d’affirmer que la DCO persiste apre `s la perte de la dent qui lui e ´tait associe ´e. Il est inte ´ressant de noter que l’adhe ´rence entre la tumeur et l’apex doit en conse ´quence e ˆtre faible. Kawai et al. [2] de ´finissent six pre ´sentations radiologiques selon, entre autres crite `res, la conservation de l’espace clair ligamentaire. Lorsque la le ´sion est en continuite ´ avec l’apex, ces auteurs l’attribuent a ` une activite ´ ligamentaire. En revanche, s’il existe un halo entre la tumeur et l’apex, Kawai et al. [2] avancent que l’os me ´dullaire serait implique ´ dans la gene `se de la pathologie. Les classifications successives de l’OMS consacre ´es aux tumeurs de la te ˆte et du cou rangent initialement la DCO
dans la cate ´gorie des « ne ´oplasies et autres tumeurs en lien avec l’appareil odontoge ´nique » [4],puisdanslegroupedes « ne ´oplasies et autres tumeurs en lien avec l’os » [5].La dernie `re classification de l’OMS la range dans le groupe des « dysplasies osseuses » et lui attribue une origine ligamen- taire [6]. Dans le cas pre ´sente ´ ici, l’espace ligamentaire pe ´riodontal des dents affecte ´es e ´tait pre ´serve ´ sur tout le pe ´rime `tre radiculaire (fig. 1), ce qui serait en faveur d’une origine me ´dullaire. Il existe en effet des tumeurs extramaxillaires pouvant produire du ce ´ment [7].Laformationdece ´ment par l’os me ´dullaire pe ´riapical n’est pas de ´montre ´e et la persis- tance de l’espace ligamentaire pe ´riodontal peut e ˆtre le re ´sultat d’une migration des ce ´mentoblastes vers l’os via les canaux deVolkmann [2] ou la conse ´quence de troubles de la diffe ´rentiation entre oste ´o- et ce ´mentoblastes. La production de ce ´ment par l’os me ´dullaire serait un cas inte ´ressantd’anomalie designalisation entreoste ´oblasteset ce ´mentoblastes. L’e ´lucidation des me ´canismes a ` l’origine de la DCO permettrait de mieux comprendre l’activite ´ physio- logique du ligament pe ´riodontal et ses interactions avec les structures environnantes.
Re ´fe ´rences
1. MacDonald-Jankowski DS. Fibro-osseous lesions of the face and jaws. Clin Radiol 2004;59:11–25. 2. Kawai T, Hiranuma H, Kishino M, Jikko A, Sakuda M. Cemento- osseous dysplasia of the jaws in 54 Japanese patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:107–14. 3. Summerlin DJ, Tomich CE. Focal cemento-osseous dysplasia: a clinicopathological study of 221 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1994;78:611–20. 4. Pindborg JJ, Kramer IRH, Torloni H. Histological typing of odon- togenic tumors, jaws cysts and allied lesions. Geneva: WHO; 1971. 5. Kramer IRH, Pindborg JJ, Shear M. Histological typing of odon- togenic tumors, 2nd ed., Berlin: Springer Verlag; 1992. pp. 28–31. 6. Slootweg PJ, Osseous dysplasias, In Barnes L, Eveson JW, Reich- art P, Sidransky D, editors. World Health Organization classifi- cation of tumors; pathology and genetics of head and neck tumours. Lyon: IARC Press; 2005. 323. 7. Friedman NB, Goldman RL. Cementoma of long bones. An extragnathic odontogenic tumor. Clin Orthop Relat Res 1969;67:243–8.
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