Stratégie thérapeutique

Traitements chirurgicaux
Les progrès de la chirurgie ont été réalisés dans 4 grandes directions : l’exérèse de la tumeur primitive, les évidements ganglionnaires cervicaux, la réparation de la perte de subs- tance chirurgicale et la prise en charge du handicap pour les chirurgies mutilantes (laryngectomisés). En ce qui concerne les voies d’abord chirurgicales, les techni- ques les moins mutilantes sont utilisées, en favorisant les voies camouflées comme le respect labial inférieur par la tech- nique du degloving pour les tumeurs buccopharyngées posté- rieures (buccopharyngectomies transmandibulaires conserva- trices) [4] ou bien encore l’usage de voies combinées endorales et cervicales pour le pharynx, qui préservent la mandibule. C’est aussi la voie vestibulaire supérieure endobuc- cale pour les cavités nasosinusiennes.

L’exérèse de la tumeur représente la limitation des indications de chirurgie mutilante du larynx (laryngectomie totale, pha- ryngolaryngectomie totale) avec trachéostomie définitive aux lésions évoluées T4 transglottiques ou en rattrapage post- radique. Les laryngectomies partielles et reconstructrices sont le développement des techniques de conservation fonction- nelle laryngée ; elles s’adressent aux lésions limitées du pharyngolarynx comme les laryngectomies ou pharyngo- laryngectomies supraglottiques, les hémipharyngolaryngecto- mies supraglottiques ou supracricoïdiennes, la cricohyoïdo- épiglottopexie (CHEP), la cricohyoïdopexie (CHP), ou la laryngectomie frontale antérieure reconstructive [5]. La chirurgie ganglionnaire cervicale est bien systématisée et les aires de drainage sont sectorisées [6].Lestechniquesde curages ganglionnaires cervicaux ont évolué, elles sont de plus en plus conservatrices, comme le curage dit fonctionnel qui respecte la veine jugulaire interne, le nerf spinal et le mus- cle sternocleidomastoïdien, mais aussi les branches de division de la carotide externe, le réseau veineux jugulaire externe, et les rameaux sensitifs profonds du plexus cervical. L’améliora- tion des techniques d’imagerie autorise la réalisation de cura- ges sélectifs de secteurs ganglionnaires précis, et la lympho- scintigraphie et détection du ganglion sentinelle pour certaines localisations tumorales de la cavité buccale (T1 et T2 N0) est encore en cours d’évaluation. Le curage dit traditionnel reste réservé aux ganglions en rupture capsulaire ou à une masse interstitielle cervicale. Des progrès majeurs dans la chirurgie réparatrice de la face et du cou ont été réalisés cette dernière décennie [7].Ellerépond à des impératifs ambitieux qui sont une chirurgie la plus carci- nologique possible, la diminution des complications postopé- ratoires et de la morbidité afin de faciliter la réinsertion socio- professionnelle et de rétablir une qualité de vie optimale. Les techniques de réparation font appel à des procédés classi- ques comme les sutures simples, les greffes cutanées et les lambeaux cutanés ou myocutanés locorégionaux pédiculés (muscles grand pectoral, grand dorsal, etc.). L’avènement des lambeaux pédiculés puis libres prélevés à distance et micro- anastomosés, simples ou composites, autorise l’augmentation des marges de sécurité d’exérèse par la possibilité de grandes surfaces disponibles et le comblement de volumes importants (cancers infiltrants). Ces lambeaux autorisent le sacrifice et la réparation de structures complexes comme la réparation d’une interruption mandibulaire (transplant osseux de fibula [péroné], parascapulaire, etc.), la reconstruction d’un voile du palais (lambeau antébrachial libre) ou d’une voûte palatine, des sillons vestibulaires ou pelvilinguaux. Les lambeaux vont permettre aussi le rétablissement de la continuité pharyngo-œsophagienne après pharyngolaryngec- tomie circulaire (lambeau antébrachial microanastomosé, etc.) ou de fermer un orostome ou un pharyngostome chirur- gical et protéger ainsi un axe carotidien en prévenant fistule et

sepsis cervical particulièrement en situation post-radique. Ceci implique une fiabilité optimale du lambeau et une morbidité minimale du prélèvement. En parallèle avec l’objectif carcinologique, la réinsertion socio- professionnelle grâce à une restauration de la qualité de vie doit être prise en compte d’emblée. Il s’agit de limiter les séquelles fonctionnelles par la préservation ou le rétablisse- ment des fonctions de mastication, de déglutition, d’élocution et d’ouverture buccale, mais aussi de diminuer la rançon esthétique à la fois cervicofaciale et au niveau du site de pré- lèvement du lambeau. C’est donc savoir utiliser des techniques fiables pour conserver la mobilité linguale et l’indépendance des structures anatomiques (vestibules, plancher de la bou- che), restaurer la continuité mandibulaire ou préserver la fonc- tion vélopharyngée, ou bien encore restaurer la sangle labio- mentonnière ou préparer et faciliter une réhabilitation dentaire ultérieure. Pour cela, il faut disposer d’un large choix de moyens de reconstruction adaptés à chaque type d’exérèse et d’une fiabilité maximale. Toutes ces techniques vont trouver une place de choix dans la réparation des tissus radionécrotiques ; il s’agit d’une chirurgie délicate et difficile, comme celle de la prise en charge d’un pharyngostome post-radique évolué ou d’une ostéoradioné- crose mandibulaire. Enfin, la réhabilitation du laryngectomisé permet actuellement d’obtenir des résultats particulièrement gratifiants grâce à la mise en place d’une prothèse phonatoire dans le même temps que celui de la laryngectomie, l’utilisation précoce de filtres de trachéostome puis d’une valve phonatoire “mains libres” qui permet une vocalisation quasi naturelle grâce à une rééducation orthophonique ciblée.

Radiothérapie

La radiothérapie est un traitement dit “locorégional” parce qu’il agit directement sur la zone du cancer et sur sa proche périphérie, notamment sur les premiers ganglions. L’irradiation par voie externe (transcutanée) est le type de radiothérapie le plus utilisé. Le traitement par radiothérapie implique un compromis entre la nécessité d’irradier suffisamment le tissu cancéreux pour per- mettre le contrôle local de la tumeur et la volonté d’irradier au minimum les tissus sains voisins afin de limiter la morbidité. Les progrès technologiques en imagerie médicale, en informatique et en radiothérapie ont permis, depuis une décennie, de déve- lopper la radiothérapie conformationnelle, qui se “conforme” au mieux à la géométrie dans l’espace tridimensionnel de la tumeur. La radiothérapie conformationnelle en 3 dimensions (RC3D), en conformant les faisceaux d’irradiation au volume tumoral à traiter, présente théoriquement 2 avantages. D’une part, pour une dose d’irradiation similaire à la radiothérapie conventionnelle, elle diminuerait la morbidité des tissus sains voisins. D’autre part en permettant d’augmenter la dose dans

les tissus cibles, elle vise à améliorer le contrôle tumoral local, sans accroître la morbidité induite. On parle alors d’optimisation de l’index thérapeutique (rapport efficacité/toxicité). Cela est d’autant plus important dans les cancers des voies VADS, où les volumes cibles tumoraux sont à proximité de nombreux organes sensibles (que l’on souhaite donc protéger) comme la moelle épinière, la peau et les muqueuses, les piè- ces osseuses et cartilagineuses, les dents, les glandes salivai- res (parotides), mais également les globes oculaires, les nerfs optiques, l’encéphale, etc. Il faut bien se représenter que le ou les volumes-cibles considérés incluent non seulement la tumeur proprement dite, mais également les territoires d’extension éventuels et les aires ganglionnaires de drainage. L’étape ultérieure est la radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité ou “RCMI”. Par son principe physique, elle permet de modifier volontairement la dose au sein même du champ d’irradiation, en modulant l’intensité en énergie des faisceaux d’irradiation [8].Leprogrèsdecettetechnique, devenue opérationnelle en France au cours de l’année 2000, réside essentiellement dans sa capacité à épargner les organes à risque et à couvrir de façon plus efficace (plus homogène et plus précise) les volumes cibles. C’est notamment le cas où les volumes cibles sont de forme concave autour d’organes à risque (tumeur de la paroi pharyngée postérieure enroulée autour de la colonne vertébrale par exemple) et plus particu- lièrement en cas de nécessité d’irradier de nouveau une tumeur [9].Cettetechniquepermetégalementl’escalade de dose avec un meilleur index thérapeutique, avec comme espoir un meilleur contrôle de la maladie et une amélioration notable de la qualité de vie. En effet, la protection des glandes salivaires peut apporter un confort non négligeable pour les patients, en diminuant voire en évitant l’hyposialie ou encore “xérostomie”, séquelle parfois majeure bien connue des trai- tements par irradiation sur la sphère ORL. L’index thérapeutique de la radiothérapie peut également être augmenté par différents moyens comme les modifications du fractionnement, l’utilisation de radiosensibilisants ou de radio- protecteurs ou l’association avec de la chimiothérapie. Les pro- grès obtenus (ou attendus) grâce à ces possibilités incitent à s’interroger sur la place actuelle de la radiothérapie conven- tionnelle dans les cancers des VADS [10]. Le fractionnement peut concerner la dose totale ou le temps total. À partir des modifications de ces paramètres, trois sché- mas sont possibles : hyperfractionné (augmentation de la dose totale à temps constant), accéléré (diminution du temps total sans modification de la dose totale) voire très accéléré (dimi- nution du temps total et de la dose totale). Au cours de la radiothérapie hyperfractionnée, la diminution de la dose/fraction permet d’épargner les tissus sains à renouvelle- ment tardif concernés par les effets tardifs du traitement (fibrose, nécrose). La dose peut être augmentée jusqu’à 80 Gy. Cette radiothérapie modifiée s’avère supérieure à la radiothérapie

conventionnelle en termes de contrôle tumoral local. En revan- che, elle a peu d’impact sur la survie. Cependant la toxicité tar- dive, qui reste un facteur limitant de l’irradiation, n’est pas influencée par l’augmentation de la dose totale. La radiothérapie accélérée se justifie par le fait que les cancers épidermoïdes de la tête et du cou sont des tumeurs à prolifé- ration extrêmement rapide: leur temps de doublement poten- tiel est de moins de 3 jours. Par ailleurs, par rapport à la radio- thérapie conventionnelle, l’allongement de la radiothérapie a un effet néfaste lié à la probabilité de perte de contrôle tumo- ral, qui est variable, mais constante. D’où l’idée d’accélérer le traitement pour obtenir de meilleurs résultats. Une hypothèse qui semble confirmée en termes de contrôle local de la tumeur, mais, là encore, sans effet significatif sur la survie. Enfin, la curiethérapie consiste à délivrer des rayons au plus près de la tumeur par l’intermédiaire de sources radioactives telles que le césium-137, l’iridium-192 ou l’iode-125. Ces sources sont appliquées dans l’organisme au contact des cellules cancéreuses, soit directement, soit scellées dans des “vecteurs”. Cette méthode permet d’irradier la tumeur en pro- tégeant au maximum les organes voisins et dans certains cas d’éviter les traitements chirurgicaux. La curiethérapie s’adresse au traitement de tumeurs de petit volume, aux contours précis et facilement accessibles (voile du palais, luette, etc.). Les effets secondaires observés durant l’irradiation sont essen- tiellement la radio-épithélite et la radiomucite qui peuvent nécessiter la mise en place d’une alimentation entérale conti- nue par sonde. Ils sont habituellement réversibles mais leur intensité peut parfois imposer l’arrêt du traitement qui est un facteur pronostique péjoratif pour le contrôle de la maladie et la survie. Les complications chroniques surviennent à partir de la sixième semaine après la fin du traitement ; les plus fré- quentes sont la xérostomie et l’induration tégumentaire cervi- cale. Les complications dentaires doivent être prévenues par la remise en état avant traitement et par des soins quotidiens (bains de bouche, gouttières fluorées) à vie. La toxicité tardive comme la constriction permanente des maxillaires, la sténose pharyngée, la nécrose laryngée et la myélite post-radique plus rares sont toujours à redouter. La toxicité actinique peut être majorée par une chimiothérapie concomitante.