Autres facteurs de risque

Autres facteurs de risque
Facteurs viraux Le rôle des virus dans la genèse des cancers des VADS reste incertain. Il n’y a pas de preuve de la relation causale entre ces cancers et les adénovirus, les cytomégalovirus, levirus vari- celle-zona (VZV), levirus herpétique humain 6 (HHV-6). En revanche, d’autre virus sont incriminés. Ce sont les virus de la famille des Human Papilloma Virus (HPV) [48,49]. Une étude épidémiologique rétrospective portant sur 292 patients atteints d’un carcinome des VADS et 1568 sujets témoins a montré, par détermination de la séropositivité HPV-16, que le risque était significativement associé à l’infec- tion par l’HPV16 (RR = 2,2) ; dans cette étude, les auteurs ont montré que le risque était dépendant du site anatomique, avec un niveau particulièrement élevé dans les cas de tumeurs de l’amygdale (RR = 10,2) et de la base de langue (RR = 20.7), par rapport aux autres localisations [15].D’autresétudesont montré la présence de particules virales en plus grande quan- tité, 50 %en moyenne, danslestumeurs dela cavité buccale et de l’oropharynx, par rapport à la muqueuse normale et ce, qu’il y ait ou non intoxication alcoolotabagique [48,50].C’estainsi que Smith et al. ont montré l’intérêt de rechercher l’HPV dans les cellules épithéliales de la cavité buccale collectées par brossage, pour l’identification des patients à risque de déve- lopper un carcinome épidermoïde, indépendamment du degré d’intoxication alcoolotabagique [51]. En revanche pour les tumeurs du larynx, alors que la papillo- matose laryngée est liée à l’infection par HPV, le risque de dégénérescence est faible et semble plus lié à une intoxication tabagique concomitante [52]. Deux types d’HPV sont carcinogènes : les HPV 16 et 18. Pour certains auteurs, ils agiraient en entraînant soit une mutation de TP53, soit une inactivation des protéines p53 et Rb par l’intermédiaire de 2 oncoprotéines virales E6 et E7 [53].Pour

d’autres auteurs, ils n’interviendraient que comme cocarci- nogènes [54]. Même si les études ne sont pas unanimes quant à la participa- tion de l’HPV dans la cancérogenèse des carcinomes des VADS, il est vraisemblable que cet agent infectieux rende compte d’une partie des carcinomes des VADS diagnostiqués chez les patients n’ayant pas d’intoxication alcoolotabagique (5 à 10 % en fonction des études) [40].

Cannabis Déjà signalée par Almadori [55] en 1990 en Italie, la consom- mation de marijuana fait actuellement l’objet d’études aux États-Unis pour expliquer l’augmentation des cas chez les adultes de moins de 40 ans atteints de cancer des VADS, en particulier de la langue mobile [7].Cesétudesépidémiologi- ques sont appuyées par des données expérimentales sur des modèles animaux [56]. Le risque de développer un cancer des VADS avec la marijuana est dose-dépendant (fréquence etdurée del’intoxication) [57]. Par ailleurs, il existe souvent une consommation de tabac et d’alcool simultanée, ce qui rend difficile la détermination du rôle respectif de chacun des toxiques. Des études épidémiolo- giques avec des analyses statistiques multivariées sont donc nécessaires.

État dentaire Il est habituel de souligner le mauvais état dentaire des patients pris en charge pour un cancer des VADS. Toutefois il est difficile de faire la part entre ce qui pourrait être le reflet d’un contexte socioculturel et ce qui serait un agent causal incontestable. Nous pouvons malgré tout supposer que les traumatismes dentaires répétés sur des chicots dentaires, les modifications du pH salivaire engendrées par une infection chronique peuvent avoir un rôle, au moins comme cofacteurs, dans la genèse de ces cancers [58] (grade C). Seule une étude chinoise a conclu qu’un mauvais état dentaire pouvait être un facteur de risque indépendant pour les cancers de la cavité buccale [59] (grade C). Toutefois, la plupart des études tendent à montrer que l’impact de l’alcoolotabagisme prévaut largement sur le contexte dentaire ou prothétique dentaire.

Facteurs nutritionnels Un cas particulier mérite d’être individualisé, celui du syn- drome de Plummer-Vinson ou Kelly Patterson, décrit simul- tanément et respectivement aux États-Unis et en Grande- Bretagne [7].Ils’agitd’unsyndromeassociantuneanémie sidéropénique et une atrophie des muqueuses digestives, retrouvé dans 50 à 90 % des cas de cancers de la région du rétrocricoïde (sous-localisation hypopharyngée), notam- ment chez la femme, et ce en dehors de toute exogénose. L’amélioration de la diététique avec l’apport de fer dans

l’alimentation a fait chuter radicalement la fréquence de ce syndrome et de ce type de cancer [60]. Lescarencesvitaminiques, notamment envitaminesA[61]etC [62],liéesàunealimentationmaléquilibréefaciliteraient l’éclosion des cancers d’une façon générale par l’intermédiaire d’une accumulation de radicaux libres [63].Lamoindreinci- dence des cancers en cas d’alimentation riche en légumes et en fruits est incontestable ; c’est ainsi que le risque de cancer de l’oropharynx et de l’hypopharynx est 3 à 5 fois moindre selon l’importance relative de ce type d’aliments [4].L’alimentation mal équilibrée avec un excès de consommation de graisses d’origine animale, qui caractérise les patients ayant un cancer des VADS, pourrait être l’expression d’un contexte socioécono- mique, ou la traduction des désordres générés par l’alcoolisme autant que d’être de réels facteurs épidémiologiques ; la valeur statistique de leur association au risque de cancer diminue notablement lorsque les données sont ajustées sur le tabac et l’alcool [64] (grade C). En raison de l’implication probable de carences vitaminiques dans la cancérogenèse des cancers des VADS, des essais thérapeutiques basés sur l’administration de dérivés de la vitamine A ont été réalisés. Mackerras et al. ont montré que laprisedebêtacarotènepouvaitdiminuerlenombredecancers des VADS [65] (grade C). Dans une première étude, Hong et al. avaient montré que l’administration d’un dérivé de la vitamine A, l’isotrétinoïne, pouvait prévenir l’apparition d’un second cancer, chez les patients ayant déjà eu un cancer des VADS [66] (grade B) ; ces résultats ont été infirmés par la même équipe [67] (grade A), dans une étude randomisée de phase III ayant inclus plus de 1000 patients. Dans le groupe de patients ayant reçu 30 mg/24 h d’isotrétinoïne, l’apparition de seconds cancers n’était pas significativement diminuée par rapport au groupe n’ayant pas reçu de traitement. Ces résultats sont en accord avec une étude française du GETTEC (Groupe d’étude de tumeurs de la tête et du cou) [68] (grade B), qui avait montré l’absence de bénéfice de l’administration d’un rétinoïde pour prévenir l’apparition d’un second cancer.

Immunodépression Dans la population des patients infectés par le VIH (virus de l’immunodéficience humaine), le taux de cancers, toutes loca- lisations confondues, a tendance à augmenter ; les cancers des VADS n’échappent pas à cette évolution épidémiologique [69]. Plusieurs explications sont possibles : l’augmentation de la longe ´vite ´ lie ´e aux traitements antiviraux ; l’immunode ´pression qui favorise l’apparition de le ´sions pre ´ne ´oplasiques susceptibles de de ´ge ´ne ´rer en cancer, comme cela avait e ´te ´ de ´montre ´ de `s la fin des anne ´es 1980 [70] ; la fre ´quence e ´leve ´e de l’intoxication alccolotabagique et l’addiction pour les stupe ´fiants, dont le cannabis, pour une part des patients infecte 

Facteurs professionnels Les facteurs professionnels sont difficiles à apprécier, car sou- vent étudiés dans des populations de patients ayant un cancer des VADS, rarement dans des études cas-témoins. Il est difficile de faire la part des choses entre l’intoxication alcoolotabagique et l’exposition à un éventuel toxique, ce d’autant que les patients sont le plus souvent incapables de préciser à quelle exposition ils sont soumis, du fait d’activités multiples avec des postes de travail variables. Le facteur « temps » est également à prendre en compte. Les études toxicologiques étant souvent rétrospectives, le facteur temps est difficile à évaluer. C’est dire qu’il faut prendre avec beaucoup de précautions les données sur les expositions professionnelles dans ce type de cancers. Quelques études ont observé un rôle pathogène à certaines expositions comme les métaux, en particulier le nickel [71],les polyvinyles [72],lesvapeursdediesel [73],lesaérosolsd’huile [74] et enfin l’amiante [75].Bienconnuepourêtrelacausede nombreux cancers du poumon et de la plèvre, l’amiante est donné, dans les travaux de Muscat, comme facteur d’une élévation modérée mais non significative de la fréquence des cancers des VADS ; en revanche, il est prouvé que l’ex- position augmente le risque chez le sujet tabagique [76] (grade C). Il ressort de notre analyse de la littérature que : l’essentiel des publications cliniques et fondamentales portait sur le tabac et l’alcool ; pour les autres facteurs de risques identifie ´s, les publications e ´taient anciennes, en particulier en ce qui concerne les facteurs nutritionnels et professionnels ; la plupart des publications cliniques avaient un faible niveau de preuve scientifique (grade C, niveaux 3 et 4).

Génétique et métabolisation des carcinogènes du tabac

Au niveau de l’organisme, les carcinogènes du tabac sont métabolisés par des enzymes dont le rôle majeur est leur élimination. Certains des gènes codant pour ces enzymes ont un polymorphisme. Pour un individu, hériter d’une enzyme à activité réduite peut conduire à une accumulation excessive de toxiques et à une diminution des capacités de détoxification. Des études épidémiologiques ont été menées afin d’identifier, parmi les polymorphismes des gènes impliqués dans le méta- bolisme des carcinogènes du tabac, ceux pouvant constituer des facteurs de risque pour les carcinomes des VADS [24].Les glutathions-S-transférases (GST) forment une famille d’isoen- zymes qui catalysent la conjugaison du gluthation sur des substrats électrophiles. Ce sont des enzymes qui ont un rôle majeur dans la détoxification de nombreux composés. Danslapopulationcaucasienne,2génotypeshomozygotesnuls de GSTM1 et GSTT1 sont détectés chez respectivement 40 et 15 % des sujets. Dans les 2 cas, il s’agit d’une double délétion du gène avec comme conséquence une absence totale d’en- zyme. La double délétion de GSTM1 [25] et l’association des 2 génotypes homozygotes nuls de GSTM1 et GSTT1 augmentent le risque de carcinome des VADS [26]. Les cytochromes P450 forment une famille d’enzymes qui intervient également dans le métabolisme de nombreux toxi- ques. Parmi eux, rappelons les cytochromes P450 1A1 (=CYP1A1 MspI) et 2E1 (=CYP2E1 PstI) qui métabolisent le B(a)P en B(a)P-diol-époxide [25].Ilestdécritchezcertains sujets une hyperactivité du CYP1A1 associée à une augmenta- tion des adduits du B(a)P sur l’ADN et une augmentation du risque de cancer du larynx et de la cavité buccale chez les fumeurs [15].Ilaétémontréquel’associationd’une

hyperactivité du CYP1A1 et du génotype GSTM1 nul constituait un risque multiplicatif pour les carcinomes des VADS [25].

Génétique et réparation de l’ADN De nombreux systèmes de réparation permettent le maintien de l’intégrité du génome et les altérations subies par la molécule d’ADN peuvent être réparées. Les carcinogènes du tabac étant à l’origine de dommages sur l’ADN, il est conce- vable qu’une variabilité des systèmes de réparation entraîne chez le fumeur une variabilité du risque de cancer. Deuxtestsdesensibilitéàdesagentsmutagènesontétémisau point à partir de cultures in vitro de lymphocytes circulants : un test direct de re ´activation cellulaire en utilisant un « ge `ne reporter » alte ´re ´ par le benzo(a)pyre `ne-diol-e ´poxide (BPDE) [27] ; un test indirect qui e ´value la sensibilite ´ de la cellule aux mutage `nes[28],danslequelsontcomptabilise ´eslescassuresau niveau de la chromatine apre `s exposition a ` un cytotoxique (ble ´omycine) ou au BPDE. Ces tests effectués sur des patients ayant un carcinome des VADS et sur des patients témoins fumeurs (appariés sur la consommation de tabac) mais indemnes de cancer, ont montré qu’il existait un nombre de sujets ayant une sensibilité aux carcinogènes et un défaut de réparation de l’ADN significative- ment plus élevé dans le groupe des sujets porteurs d’un carcinome des VADS. Les altérations des systèmes de répara- tion de l’ADN peuvent être constitutionnelles ou acquises. Des altérations constitutionnelles pour 2 gènes spécifiques de la réparation de l’ADN ont été documentées pour les carcinomes des VADS. Il s’agit des gènes XRCC1 et hMLH1. XRCC1 intervient dans la réparation des cassures double brin de l’ADN. hMLH1 intervient dans la correction des discordances qu’il peut exister dans la séquence des nucléotides entre les 2 brins d’ADN ; son dysfonctionnement favorise l’apparition d’instabilités microsa- tellitaires, elles-mêmes favorisant une instabilité génomique. Laprésencede2polymorphismesdeXRCC1(XRCC126304CCet 28152 AA) ou la baisse d’expression constitutionnelle de hMLH1 sont associées à un risque accru de carcinomes des VADS [29,30]. D’autres anomalies sont acquises lors de la cancérogenèse. Ces anomalies peuvent favoriser, en retour, l’accumulation pro- gressive d’anomalies impliquées dans le développement du cancer. L’interactivité qui existe entre les mécanismes de la cancérogenèse et les mécanismes susceptibles de les contrer crée les conditions propices au bouleversement complet de l’homéostasie cellulaire. Sous l’effet conjoint du tabac et de l’alcool vont s’accumuler, au sein des cellules exposées, des radicaux libres, dont le benzo (a) pyrène-diol-époxide à l’origine de l’altération, par oxyda- tion, des nucléotides constitutifs de l’ADN [31].Unevingtaine d’altérations de ce type ont été répertoriées dans les carci- nomes des VADS, dont la plus fréquente est la 8-oxo-guanine

[17].Encasd’absencederéparationdela8-oxo-guanine,celle- ci peut être remplacée par une adénine favorisant la transver- sion G :C ! T : A ; ce type de mutation est une des plus fréquentes relevées au niveau de TP53 [32].LegènehOGG1 (human 8-oxo-Guanine DNA glycosylase 1) code pour une protéine capable de transformer la 8-oxo-guanine en guanine ; ce gène est localisé sur le bras court du chromosome 3 en 3p26.2, une région fréquemment délétée dans les carci- nomes des VADS et ce, à un stade très précoce de la carcino- genèse [17].Iln’yaaucunemutationidentifiéepourlegène hOGG1 [33,34] et donc, contrairement à ce qui est habituelle- ment le cas lors de perte d’hétérozygotie, l’inactivation de l’allèle correspondant ne l’est pas par mutation. Des études complémentaires concernant les mécanismes d’inactivation d’hOGG1 dans les carcinomes des VADS sont donc nécessaires. Une des axes de recherche est la mise en évidence d’anomalies épigénétiques, en particulier la méthylation de la région pro- motrice de ce gène [35]. En somme, le gène hOGG1 peut être considéré comme un gène important dans les processus de réparation de l’ADN des carcinomes des VADS, mais également comme un gène pro- tecteur de la muqueuse des VADS contre les effets des radicaux libres accumulés sous l’effet, entre autres, de l’intoxication alcoolotabagique. Un autre gène important dans la réparation de l’ADN est le O6- méthylguanine DNA méthyltransférase (MGMT). MGMT code pour une protéine capable de transformer l’O6- méthyl (alkyl) guanine, un des 13 nucléotides modifiés induits par les nitro- samines contenues dans la fumée de tabac, en guanine. Si elle est non réparée, l’O6-méthyl (alkyl) guanine peut être rem- placée par une thymine favorisant la transition G :C ! T :A [17]. Ce type de mutation ponctuelle, similaire à la transversion G :C en T :A, est fréquemment relevé au niveau de TP53 dans les carcinomes des VADS. Un des mécanismes principaux d’inacti- vation de MGMT est la méthylation de la région promotrice de ce gène. hMLH1 est un gène important dans le contrôle de la stabilité du génome en empêchant l’apparition d’instabilités microsatelli- taires. Les mécanismes d’inactivation de ce gène dans les carcinomes des VADS sont encore mal définis. Il est probable que l’hyperméthylation de la région promotrice de ce gène soit un mécanisme important.

Alcool La consommation d’alcool est très élevée en France par rapport aux autres pays de la Communauté Européenne. Elle a baissé régulièrement depuis 40 ans, alors qu’elle a augmenté dans les autres pays. L’enquête la plus récente sur la consommation d’alcool en France est une enquête téléphonique, auprès de 30514 personnes âgées de12 à75 ans,analysant lenombre de verres d’alcool bus par jour, quel que soit le type d’alcool [36]. Ce travail fait apparaître que seulement 17 % de la population

étudiée déclarait ne pas avoir consommé d’alcool au décours des 12 derniers mois et que les hommes représentaient 70 % de la population des buveurs. Parmi les buveurs, cette enquête a mis en évidence 3 sous-groupes : les petits buveurs (moins de 3 verres/24 h) ; les moyens buveurs (3 a ` 5 verres/24 h) ; les gros et les tre `s gros buveurs (>5 verres/24 h). Chacun des groupes représentant respectivement 60, 27 et 13 % de la population interrogée. La plupart des études n’ont pas mis en évidence d’augmenta- tion du risque de morbidité pour une consommation d’alcool <2 verres par jour. Le risque de survenue d’un cancer des VADS augmente dès lors que la consommation d’alcool devient >2 verres par jour [37].Enfin,àpartird’uneconsommation >5 verres, le risque de survenue d’un cancer des VADS est doublé par rapport aux non-buveurs [37],lerisqueaugmentantrégu- lièrement avec la dose d’alcool pur contenu dans les boissons alcoolisées, sans effet de seuil [38,39].Lerisquedecancerdes VADS est indépendant du type de boisson consommé [40]. L’alcool seul, à la différence du tabac, ne provoque pas de cancer chezl’animal, même si certainscancérigènes comme les nitrosamines sont retrouvés dans des boissons alcoolisées, notamment la bière. Le mécanisme exact par lequel l’alcool provoque une transformation maligne des cellules épithéliales des VADS n’est pas élucidé [41].Néanmoins,onluiattribue comme rôles : celui de solvant des carcinoge `nes re ´sultants de la combustion du tabac, favorisant leur passage transmuqueux ; de diminuer la protection muqueuse par la salive par le biais de l’irritation locale provoque ´e par l’e ´thanol ; de favoriser une atrophie muqueuse [40] ; d’activer les cytochromes P450 1A1 et donc de favoriser la transformation de procarcinoge `nes contenus dans la fume ´e de tabac en carcinoge `nes actifs [42] ; d’induire des de ´ficiences nutritionnelles avec hypovitami- noses, vitamines A et C en particulier, qui facilitent l’e ´mergence des cancers d’une fac ¸ on ge ´ne ´rale, par de ´ficit en antioxydants ; d’induire au niveau de la muqueuse, par le biais de son me ´tabolisme, la production d’ace ´talde ´hyde qui est un me ´ta- bolite carcinoge `ne [40]. Concernant le dernier point il a été montré que le déficit de 2 enzymes impliquées dans le métabolisme de l’acétaldéhyde (ADH alcool-déshydrogénase et alDH aldéhyde-déshydrogé- nase), conséquence d’un polymorphisme génétique, augmen- tait le risque de cancer des VADS [40]. L’intoxication tabagique et l’imprégnation éthylique sont sou- vent associées, et leurs effets sur le risque de cancer des VADS sont multiplicatifs [43].Ceteffetsynergiqueentreles2toxi- ques est connu depuis les travaux de Rothman et Keller [44] dans les années 1970. Dans cette étude, si le risque relatif (RR) était de 1 chez les « non-buveurs, non-fumeurs », il s’élevait à 2,33 chez les « grands-fumeurs, non-buveurs », à 2,43 chez les

« grands-buveurs, non-fumeurs », et à 15,5 chez les « grands- buveurs, grands-fumeurs ». Ces résultats ont été confirmés par les travaux de Tuyns et al. [45] (grade C) à la fin des années 1980. En termes de localisations, plusieurs études ont mis en évi- dence que les 3 localisations les plus fréquentes parmi les cancers des VADS en cas d’intoxication alcoolique étaient : la cavite ´ buccale ; l’oropharynx ; l’hypopharynx. Dans une étude menée par l’Institut Curie à la fin des années 1980, si le RR était de 1 chez les buveurs de moins de 40 g d’alcool/24 h, il s’élevait chez les buveurs de 160 g et plus à 67,8 pour le larynx, 88,7 pour l’oropharynx, 257.,5 pour l’hy- popharynx et 579 pour la cavité buccale [46].Lerisqueparti- culièrement élevé en ce qui concerne la cavité buccale a été confirmé [47].

Facteurs de risque des cancers de la cavité buccale, du pharynx (cavum exclu) et du larynx

Méthodes

La recherche documentaire s’est faite à partir de la base de données informatisée Medline (1980–2007) en utilisant comme mots clés : « head and neck cancer », « squamous cell carcinoma », « Tobacco », « Alcohol », « epidemiology », « carcinogen », « oncogenesis ». Ont été exclues de ce travail toutes les publications relatives au cancer du rhinopharynx compte tenu d’une épidémiologie très parti- culière liée à ce type de cancer et de la nature histologique des tumeurs rencontrées dans cette localisation anatomique. Seules les publications traitant des cancers malpighiens de la cavité buccale, de l’orohypopharynx et du larynx ont été retenues. Les auteurs de ce travail ont fait une première sélection d’articles. Une seconde sélection a été faite par un médecin ORL senior à partir des premiers articles sélectionnés. Des étudesantérieurescitéesdanslesarticlesretenus,ounefaisant pas partie de la base de donnée, ont été incluses en fonction de leur pertinence. Quatre types d’études ont été sélectionnés : e ´tudes e ´pide ´miologiques ; e ´tudes toxicologiques ; e ´tudes cliniques ; recherche fondamentale. Les facteurs de risque retenus l’ont été en fonction de leur fréquence d’apparition dans les études. Parmi les études cliniques, seules celles comportant un nombre important de patients (>50) ont été retenues. Pour ces pub- lications, notre travail s’est appuyé sur le guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations (A, B, C), publié parl’Anaesenjanvier20006,afind’évaluerleniveaudepreuve apporté en fonction de différents critères résumés dans le tableau I. Pour les études fondamentales, seules les publications émanant d’équipes reconnues pour leurs travaux dans le domaine de la cancérogenèse des cancers des VADS et décri- vant un mécanisme de cancérogenèse ont été retenues. S’agissant d’une étude descriptive, il n’a pas été réalisé de méta-analyse statistique.

Résultats

La recherche sur la base informatisée Medline a permis de retrouver 258articles.Aprèslapremièresélectionopéréeparle groupe de lecture, 110 articles ont été retenus. Après relecture parle médecinORLsenior,77 ontétédéfinitivement retenus.Si l’on exclut les publications de l’OMS [3] et la classification de l’Anaes [6],parmiles75publicationsrestantes,29concer- naient des études épidémiologiques, 18 des études fondamen- tales, 17 des études toxicologiques et 11 des études cliniques. Dans le chapitre qui suit, pour les études cliniques, le niveau de preuve selon la classification de l’Anaes est indiqué entre parenthèses.

Tabac Le tabac peut être fumé, prisé ou chiqué. En France, le tabac prisé et à chiquer est d’utilisation très marginale et représente moins de 0,4 % du tabac consommé [7].Letabacàchiquerest beaucoup moins toxique, mais il peut donner lieu à des cancers des lèvres ou de la face interne des joues, car il peut être mélangé à d’autres toxiques que sont la chaux, les feuilles de

1231Revuesystématique

Tableau I

Niveaux de preuve scientifique fournis par la littérature et force des recommandations (Anaes, 2000)

Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature

Force des recommandations

Niveau 1 Grade A Essais comparatifs randomisés de forte puissance Preuve scientifique établie Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés Analyse de décision basée sur des études bien menées Niveau 2 Grade B Essais comparatifs randomisés de faible puissance Présomption scientifique Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohorte Niveau 3 Grade C Études cas-témoins Faible niveau de preuve scientifiqueEssais comparatifs avec série historique Niveau 4 Études comparatives comportant des biais importants Études rétrospectives Séries de cas Études épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale)

Facteurs de risque des cancers de la cavité buccale, du pharynx (cavum exclu) et du larynx

tome 37 > n89 > septembre 2008

bétel, et les noix d’Arèque ; ce type de consommation est très répandu en Inde, à Taiwan et dans de nombreux pays d’Asie du Sud-Est, mais également dans les populations migrantes issues de ces régions géographiques [8].L’utilisationdutabacsous cette forme est tenue responsable d’une très forte augmenta- tion de l’incidence dans ces pays, de la fibrose sous-muqueuse de la cavité buccale, en particulier chez les sujets jeunes et indépendamment de la durée de consommation. Il s’agit d’une lésion prénéoplasique qui est irréversible et sans traitement connu. Le pourcentage de dégénérescence en carcinome mal- pighien est particulièrement élevé. Cependant, même utilisé seul, le tabac chiqué est toxique. C’est ainsi que Schantz et Guo-Pei [9] ont attribué l’accroissement des cancers de la langue chez les jeunes adultes aux États-Unis à la forte augmentation de tabac à chiquer, confirmant le rapportdel’InternationalAgencyforResearch onCancer (IARC) de 1985 [10]. Aucune donnée épidémiologique concernant le tabac à priser n’était disponible dans la littérature. En France, c’est en 1954 qu’une première étude rétrospective de 4000 malades atteints de cancers des VADS et un nombre égal de sujets témoins non fumeurs a permis d’établir une différencesignificativeentreles2groupes,etdoncd’imputerle tabac comme facteur de risque [7].Vingtansplustarden Grande-Bretagne, Doll et Peto démontraient que le risque de mortalité par cancer des VADS chez les fumeurs par rapport aux non-fumeurs était augmenté de 2 à 12 en fonction de la localisation, à l’exception des cancers des cavités rhinosinu- siennes et du cavum [11] (grade C). La corrélation entre le risqueaccrudecancerchezlesfumeurs etlesiège ducancerest probablement liée aux modalités du passage de la fumée de tabac au contact des structures anatomiques, le contact se faisant successivement avec les lèvres, la cavité buccale, l’oro- pharynx, l’hypopharynx et le larynx. Szekely et al. [12] ont montré que la sensibilité de la muqueuse au tabac et à l’alcool, etdonclerisque dedévelopper uncancer, étaitdécroissante de la cavité buccale vers le larynx, avec un risque maximal au niveau buccopharyngé, probablement par un contact plusétroit et prolongé de la muqueuse avec les agents toxiques. La consommation de cigarettes est la plus répandue, loin devant celle du cigare et de la pipe. Une cigarette se compose de 1 g de tabac, enrobé de papier qui est fait de chanvre, de lin et autres ingrédients pour améliorer sa combustibilité. La fumée de cigarette résulte de la combustion incomplète du tabac. Elle contient 5 milliards de particules/mL ; ces particules proviennent de la zone de combustion et sont générées par 3 réactions qui se produisent simultanément : une pyrolyse qui de ´compose le tabac en petites mole ´cules ; une pyrosynthe `se avec production de nouveaux composants ; unedistillation decertainscomposantsdutabac.L’intensite ´ de ces re ´actions est directement lie ´ea ` la tempe ´rature de combustion.

Physiopathologiquement, au sein de ces particules, 4 groupes de substances sont distingués : la nicotine ; le monoxyde de carbone (CO) ; les irritants (phe ´nols, alde ´hydes, acrole ´ı¨ne) ; les substances cance ´rige `nes regroupe ´es en sous-classes dont les 3 plus importantes sont les nitrosamines spe ´cifiques du tabac, les arylamines et les hydrocarbures aromatiques polycycliques dont le plus connu est le 3,4-benzo(a)pyre `ne (3,4-BaP). Les substances cancérigènes sont, pour une partie d’entre elles, dissoutes dans la salive. Il s’agit en fait, pour la plupart, de procarcinogènes inactifs rendus actifs grâce aux cytochromes P450 1A1 [13].C’estainsiquele3,4-BaP est transformé en un carcinogène actif : le benzo (a) pyrène-diol-époxide. Des travaux ont montré que le benzo (a) pyrène-diol-époxide agissait directement sur l’ADN (acide désoxyribonucléique), plus précisément au niveau des exons 4, 5, 6, 7 et 8 du gène TP53 [14,15],gèneclédanslacarcinogenèsedescancers des VADS [16].Ilexisted’autressous-classesdeproduitre- groupant plus de 50 substances cancérigènes [17]. Nous notons que le CO et la nicotine ne sont pas classés parmi les substances cancérigènes. Toutefois, concernant la nicotine, uneétudefaiteinvitrosurdeslignéescellulairesdecancersdes VADS a montré qu’elle pourrait être impliquée dans l’altération du mécanisme d’apoptose [18].Cetravailn’ajamaisété confirmé par d’autres études. Le risque de cancer croît avec l’intensité et l’ancienneté du tabagisme, avec une relation « dose-effet ». Le seuil critique se situerait à 20 paquets-années, ce qui correspond à une consommation d’un paquet de cigarettes par jour pendant 20 ans. Outre la consommation et l’ancienneté du tabagisme, d’autres facteurs entrent en jeu : l’inhalation de la fume ´e, qui augmente le risque [19] ; la longueur du me ´got, car c’est dans le me ´got re ´duit que s’accumule le plus de substances toxiques ; le filtre dont lero ˆlerestecontroverse ´, diminuant le risque pour certains auteurs, ne changeant rien pour d’autres [19] ; le type de tabac, le tabac brun e ´tant plus toxique [20]. La cigarette est plus toxique que le cigare car celui-ci ne comporte pas de papier, ce qui engendre une température de combustion moins élevée et donc une production de parti- cules moins importante ;il enest demême pour la pipe [19].Le tabagisme passif a été mis en cause dès le début des années 1980, le risque cancérigène pour un conjoint non fumeur étant de 3 par rapport à un sujet témoin non exposé [7]. La poursuite de l’intoxication tabagique après guérison d’un premier cancer facilite l’apparition d’un second cancer des VADS. Dès le début des années 1980, Silvermann et al. avaient montré que la fréquence d’apparition d’un second cancer était de 18 % chez le sujet ayant arrêté de fumer et de 30 % en cas de poursuite de l’intoxication tabagique [21] (grade C).

On parle de facteurs de risque génétique lorsqu’un individu est génétiquement prédisposé à la maladie cancéreuse ou plus susceptible de développer un cancer après exposition à un agent cancérigène. Pendant très longtemps, la notion de fac- teurs de risque génétiques et cancers des VADS était un sujet polémique. Plusieurs études ont suggéré l’existence d’une « susceptibilité » individuelle aux carcinomes des VADS [22]. La notion de sujets « prédisposés » à développer un carcinome des VADS repose, entre autres, sur le rapport des CDC (US Centers for Disease Control) stipulant que sur les 46 millions de fumeurs américains, seulement 40 000 à 50 000 développaient chaque année un carcinome des VADS, soit moins d’un sujet fumeur sur 1000 [23]. Le métabolisme des carcinogènes du tabac et les systèmes de réparation des lésions de l’ADN sont 2 mécanismes dont on connaît des différences d’activité d’origine héréditaire, pou- vant, au moins partiellement expliquer une variabilité de sensibilité des individus aux méfaits du tabac. Néanmoins la notion de cancers des VADS familiaux n’est actuellement pas admise

Facteurs de risque des cancers de la cavité buccale, du pharynx (cavum exclu) et du larynx

Christian Adrien Righini1,2,3, Alexandre Karkas1, Nils Morel1, Edouard Soriano1,3, Emile Reyt1,

1. Clinique ORL, Pôle tête et cou et chirurgie réparatrice, CHU de Grenoble, F-38043 Grenoble, France 2. Unité Inserm UJF/U823, Centre de recherche Albert Bonniot, F-38042 Grenoble, France 3. Unité Joseph Fourier, Grenoble I, F-38000 Grenoble, FranceCorrespondance : Christian Adrien Righini, Clinique ORL, Pôle tête et cou, CHU de Grenoble F-38000 Grenoble, France. Tél. : +33 4 76 76 56 93 Fax : +33 4 76 76 51 20 CRighini@chu-grenoble.f

SummaryRisk factors for cancers of the oral cavity, pharynx (cavity excluded) and larynxObjective > To review the risk factors for squamous cell carcinoma of the oral cavity, pharynx, and larynx. Methods > Review of the literature using the Medline digital database (1980–2007). Previously published studies or studies not found in the database were included if relevant. Four types of studies were selected: (1) epidemiological, (2) toxicologic, (3) clinical, and (4) fundamental research. Publications concerning cancer of the nasopharynx were excluded. This work is based upon the ANAES guide for analysis of the literature and rating of guidelines, published in January 2000. Results > The principal risk factors are tobacco and alcohol. Other risk factors, particularly infectious (viral) or environmental (nutri- tional and occupational), are also involved. From this analysis we conclude that: (1) most clinical and fundamental publications concern smoking and alcohol use; (2) studies of other risk factors are relatively old, especially those concerning nutritional and occupa- tional factors; (3) most publications have a low level of scientific

RésuméObjectif > Faire le point sur les facteurs de risque des carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale, du pharynx et du larynx. Méthodes > Revue de la littérature à partir de la base de données informatisée Medline (1980–2007). Des études antérieures citées dans les articles retenus, ou ne faisant pas partie de la base de données, ont été incluses en fonction de leur pertinence. Quatre type d’études ont été sélectionnés : (1) études épidémiologiques ; (2) études toxicologiques ; (3) études cliniques ; (4) recherche fonda- mentale. Ont été exclues de ce travail toutes les publications relatives au cancer du rhinopharynx. Notre travail s’est appuyé sur le guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations, publiée par l’Anaes en janvier 2000. Résultats > Lesfacteursderisquesprincipauxsontletabacetl’alcool. D’autres facteurs en particulier infectieux (virus) ou environnemen- taux (nutritionnels et professionnels) sont également impliqués. Il ressort de notre analyse que : (1) l’essentiel des publications cliniques et fondamentales portent sur le tabac et l’alcool ; (2) pour les autres facteurs de risques identifiés, les publications sont relativement anciennes en particulier en ce qui concerne les facteurs nutritionnels et professionnels ; (3) la plupart des publications ont un faible niveautome 37 > n89 > septembre 2008 
proof (grade C, levels 3 and 4). These 3 points explain the delay in the analysis of risk factors for upper aerodigestive tract (UADT) cancers. Conclusions > We must make up for this delay by prospective studies that include very large samples and use thorough and multivariate statistical analyses to estimate the impact of various toxic substances on the incidence of UADT cancer. This demands: (1) awareness on the part of all physicians who manage this type of cancer of the need to ask questions about exposure to risk factors besides than tobacco and alcohol; (2) collaboration between these physicians as well as with general practitioners, epidemiologists, nutritionists, and occupational physicians.

Les cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) comportent 3 sous groupes (figure 1): les cancers des glandes salivaires ; les cancers rhinosinusiens ; les cancers de la cavite ´ buccale, du pharynx et du larynx. Parmi les cancers du pharynx, on distingue les tumeurs du cavum ou rhinopharynx qui sont pour la plupart des cancers de type UCNT (Undifferential Cancer Nasopharyngeal Type). Pour ces cancers, l’implication du virus Epstein-Barr dans le proces- sus de cancérogenèse a été identifiée au début des années
de preuve scientifique (grade C, niveaux 3 et 4). Ces 3 points traduisent le retard qui a été pris en ce qui concerne l’analyse des facteurs de risques des cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS). Conclusions > Il y a nécessité de combler le retard pris par le biais d’études incluant un grand nombre de patients, de façon prospective, en ayant recours à des analyses statistiques approfondies multi- variées et ce, dans le but de faire ressortir l’impact de chacun des toxiques sur l’incidence des cancers des VADS. Cela suppose : (1) une prise de conscience de la part de l’ensemble des médecins qui prennent en charge ce type de cancer, de la nécessité de rechercher par l’interrogatoire d’autres facteurs derisque que le tabac et l’alcool ; (2) une collaboration entre ces médecins mais également les méde- cins généralistes, les épidémiologistes, les nutritionnistes et les médecins du travail.

1990 [1].Cettelocalisationanatomiquen’apasétépriseen compte dans notre travail. La fréquence des cancers de la cavité buccale, du pharynx et du larynx augmente dans le monde [2].Ils’agitdansplusde90% des cas de cancers malpighiens dont il existe différents sous- groupes selon la classification de l’OMS (Organisation mondiale de la santé) [3].Cenesontplusuniquementleshommesd’âge mûr(50–60ans)alcoolotabagiquesquisontconcernés,maisde plus en plus de femmes et de sujets jeunes qui sont atteints par ce type de tumeur [4].Malgrélesavancéesthérapeutiques,le

Figure 1Représentation anatomique des voies aérodigestives supérieures (VADS) sur une coupe sagittale médiane (1) Rhinopharynx (cavum) ; (2) Oropharynx ; (3) Cavité buccale ; (4) Larynx ; (5) Hypopharynx
pronostic de ces cancers reste médiocre, 35 à 40 % à 5 ans tous stades et localisations confondues [5].Undesmoyensdefaire baisser la mortalité de ces cancers est la prévention primaire mais cela nécessite, entre autres, d’individualiser parfaitement les facteurs de risque susceptibles d’être impliqués dans la survenue de ces tumeurs. Même si l’alcool et le tabac demeurent les 2 toxiques majeurs identifiés, il semble que d’autres facteurs, notamment environ- nementaux et alimentaires, puissent être liés à la survenue des cancers des VADS chez des patients non alcoolotabagiques. Le but de notre travail était de faire le point sur les facteurs de risque des cancers de la cavité buccale, du pharynx et du larynx à partir des données de la littérature.

EBOMFS-Announcement

INTRODUCTION: The European Board of Oro-Maxillo-Facial Surgery (EBOMFS) in common with other European Boards of recognized UEMS-Specialties is conducting RQ (Recogni- tion of Qualification) – Assessments. The European Board exists to enhance the standards of training and practice through different means. Among those is the EBOMFS – Assessment, which will give the title of “Fellow of the EBOMFS“. The Assessment is voluntary and does not affect free movement of doctors in Europe. ELIGIBILITY: Candidates for the R.Q. – Assessment must satisfy one of the three following terms. — Recognized specialists in oral and maxillofacial surgery in one of the countries of the E.U. where the specialty is based on a medical and dental degree. — Recognized specialists in oral and maxillofacial surgery in one of the countries of the E.U. where the specialty is based on a medical degree. — Recognized specialists in oral and maxillofacial surgery in one of the countries of the E.U. where the specialty is based on a dental degree, provided this specialist also holds a medical degree. The candidate for the R.Q. – Assessment shall have been a recognized specialist in oral and maxillofacial surgery for at least 3 years. It shall be demonstrated that he or she has effectively practised oral and maxillofacial surgery during this period. It shall be proved that he or she has shown con- tinuing scientific and/or continuing medical training interest in the specialty. STRUCTURE: The assessment will be in three parts. 1. Curriculum vitae and logbook in English. 2. Multiple Choise Exam (MCQ) in simple English. 3. Oral interview of the candidate. The Oral Examination will be carried out using one out of the following four languages: English, French, German, Spanish. Exceptionally, if the candidate cannot cope with

INFORMATION

any of these four languages and do not agree with the offered suggestion should contact the Secretary General for further proposals in order to find appropriate examiners for Oral Assessment. The oral interview will last one hour and consists of two parts: A. Questions convering the whole scope of the specialty. B. Case report. Each candidate must be ready to present three well documented personal cases: (using slides, photo- graphs, medical imaging, casts, histology, laboratory fin- dings etc…). Candidates who do not pass the first part will not be per- mitted to enter the second part. Each part of the assess- ment will be conducted by a panel of three assessors selected by the board. The chairman of each jury will be from the same country as the candidate. The decision of the assessors will be final. The fee for the assessment will be 400 € payable with the application for the assessment. A copy of the bank draft or a cheque must be enclosed. The fee cannot be refunded. The deadline for Application for the 2006 Assessment will be the 1st of February 2006. The assessment will take place just before the XVIII EACMFS – Congress in Barcelona, Spain, from Sept. 12th to Sept. 16th, 2006. Specialists wishing to enter this assessment or wishing to obtain further instructions and application forms should contact the Secretary General of EBOMFS of their national represen- tatives.

Helsinki 2005 Secretary General, EBOMFS/UEMS, Dr. Risto Kontio European Board of Oro-Maxillo-Facial Surgery (EBOMFS), Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Helsinki University Hospital, 00029 HUS, FIN, pfl: +358 9 47188212, pvt: +358 00 400292, fax: +358 9 47188505, email: risto.kontio@hus.fi

Deux lésions radio-opaques sur l’orthopantomogramme B. Laure, A. Chabut, D. Goga

Service de Chirurgie Maxillo-Faciale, Hôpital Trousseau, 37044 Tours Cedex. Tirés à part :  B. Laure, à l’adresse ci-dessus. E-mail : laure@med.univ-tours.fr

OBSERVATION

Un homme de 27 ans a été vu dans le service de chirur- gie maxillo-faciale pour le bilan de 2 lésions radio-opaques se projetant dans la région de la branche montante gau- che de la mandibule dans un contexte de douleur et d’œdème de la joue gauche (fig. 1). Le praticien qui avait adressé ce patient avait retenu le diagnostic de lithiase de la glande parotide gauche. Le patient ne prenait pas de traitement et n’avait aucun antécédent. Trois mois aupara- vant, il avait présenté une douleur localisée dans l’oropha- rynx, la joue, la région sous-mandibulaire gauche associée à une otalgie homolatérale. Depuis cet épisode, il présen- tait de la fièvre (38,5 qC) environ 2 fois par semaine. À l’examen, on ne retrouvait qu’une douleur provoquée à la palpation de la joue et de la région sous-mandibulaire. Il n’y avait pas d’adénopathie cervicale. L’examen endo- buccal était normal. L’indication de parotidectomie super- ficielle était posée à la fin de la consultation. Une IRM a été réalisée sans retrouver de lithiase paroti- dienne ni de dilatation canalaire. Le radiologue a alors réa- lisé un scanner avec injection de la région parotidienne. Mais la parotide et son environnement étaient normaux.

L’orthopantomogramme a été refait ; il mettait en évidence les deux mêmes lésions radio-opaques. Des radiographies standards selon différentes incidences ont révélé que les opa- cités étaient situées en dehors de la région parotidienne (fig. 2a et b). Les clichés dynamiques sous scopie montraient que les 2 lésions étaient mobiles lors de la déglutition

Figure 2 : a et b) Différentes incidences radio- graphiques montrant que les opacités siègent en dehors de la région parotidienne.

RÉPONSE

Le premier scanner a été réexaminé avec attention et les 2 lésions, évidentes, étaient situées dans la loge amygda- lienne gauche (fig. 3a, b et c). Dans la loge amygda- lienne droite, des microcalcifications étaient également visibles. Le diagnostic est celui d’une lithiase amygdalienne (« tonsillolith » des Anglo-Saxons). Sous anesthésie générale, après une incision à la face postérieure du pilier amygdalien antérieur, 2 lithiases amygdaliennes ont été enlevées sans difficulté (fig. 4). La même technique a été appliquée du côté controlatéral pour extraire les microcalcifications. L’orthopantomogramme postopératoire a confirmé l’exérèse des 2 lésions. Le patient a été revu en consultation à 1 mois et à 3 mois. Depuis l’intervention, les douleurs ont disparu et il n’y a eu aucun épisode fébrile.

DISCUSSION

Si les microcalcifications des grosses amygdales sont fré- quentes, les lithiases amygdaliennes sont très rares. Dans une revue récente, Ram n’a retrouvé que 26 cas publiés dans la littérature anglo-saxonne entre 1920 et 2003 [1]. Ces lithiases amygdaliennes sont appelées tonsilloliths dans la littérature anglo-saxonne mais ne semblent pas avoir d’équivalent en français. Ces lithiases sont composées de sels de calcium et se formeraient à partir du matériel caséeux des cryptes

Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac

amygdaliennes et des filaments des germes saprophytes [2]. Elles sont plus fréquentes chez l’adulte jeune que chez l’enfant et surviennent 2 fois plus fréquemment chez l’homme que chez la femme [1]. Les patients pré- sentant des lithiases amygdaliennes peuvent être asymp- tomatiques et le diagnostic est fait par hasard sur des panoramiques dentaires réalisés pour une autre patholo- gie. Elles peuvent aussi être symptomatiques et provo- quer des douleurs chroniques de la gorge, une toux irritative, une dysphagie, des otalgies, une halitose, une sensation de corps étranger dans la gorge, des épisodes récurrents d’amygdalite, des ulcérations de l’amygdale [3-5]. Ces symptômes et les images inhabituelles sur l

panoramique dentaire qui se projettent sur le ramus peuvent être source d’erreurs diagnostiques. Les diagnostics différentiels sont les pathologies de l’amygdale (infections aiguës et chroniques, tumeurs), le syndrome de Eagle, les lithiases parotidiennes, les corps étrangers et les calcifications vasculaires. Le scanner réta- blit le diagnostic à condition d’examiner les loges amyg- daliennes. Le traitement est chirurgical et l’exérèse de la lésion est facile. S’il existe un aspect d’amygdalite chronique il faut réaliser une amygdalectomie.

RÉFÉRENCES

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Des ulce ´rations « douteuses » de la cavite ´ buccale Dubious ulcerations of the oral cavity A. Wiss, R. Laurans, C. Chossegros*, P. Olivi Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, CHU de La Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 05, France Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Il s’agit d’une syphilis secondaire. Le diagnostic a e ´te ´ retenu devant l’association de le ´sions polymorphesdelacavite ´ buccale,avecuneatteintecutane ´e et des signes ge ´ne ´raux, la positivite ´ des se ´rologies et l’o- rientation homosexuelle recueillie lors de l’interrogatoire. En effet, les pe ´ne ´trations e ´taient prote ´ge ´es mais pas les rapports oroge ´nitaux, mode de contamination le plus pro- bable chez ce patient et le plus probable dans le cadre de l’e ´pide ´mie actuelle de syphilis chez les hommes qui ont des rapportssexuelsavecdeshommes.Ve ´ritablefle ´audepuisla fin du xve sie `cle jusqu’a ` la seconde guerre mondiale et l’apparition de la pe ´nicilline [1],lediagnosticdesyphilis n’est plus assez e ´voque ´ de nos jours. Il s’agit pourtant d’une affection en recrudescence depuis une dizaine d’anne ´es, notamment dans le milieu homosexuel, en particulier du faitdel’absencedeprotectionlorsdesrapportsoroge ´nitaux [2]. Par ailleurs, il existe une forte corre ´lation entre la maladie syphilitique et l’infection par le virus de l’immunode ´ficience humaine (VIH) [3].Nonseulementlaco-infectionparaˆıtplus agressive qu’une mono-infection, le VIH accroissant le nom- bre et la fre ´quence des ulce `res ge ´nitaux, prolongeant les phases primaire et secondaire, et pre ´cipitant le stade de neurosyphilis, mais en plus, il semblerait que la syphilis orale favorise l’infection au VIH. La syphilis est une maladie sexuellement transmissible cau- se ´e par un spiroche `te, le Treponema pallidum. La contamina- tion est pratiquement toujours sexuelle et directe [4].La cavite ´ buccale est le site extrage ´nital le plus commune ´ment atteint : 12 a ` 14 % pour la syphilis primaire [2]. L’e ´volution de la maladie se fait en trois phases : primaire, secondaire, phase de latence, tertiaire [4]. La syphilis primaire survient apre `s une pe ´riode d’incuba- tion d’environ 20 jours suivant la contamination. La prin- cipale symptomatologie en est le chancre, re ´alisant une e ´rosion, voire une ulce ´ration classiquement indolore, avec une induration marginale et dont la cicatrisation est spontane ´e en six a ` huit semaines. Il existe une ou plu- sieurs ade ´nopathies satellites pouvant persister plus long- temps. La syphilis secondaire de ´bute 60 jours apre `s la contamina- tion et peut durer jusqu’a ` trois ou quatre ans en l’absence de traitement. C’est la phase de ge ´ne ´ralisation de la maladie, commune ´ment appele ´e « la grande simulatrice » compte tenu de manifestations buccales, syste ´miques et cutane ´es. Les manifestations buccales de la syphilis secondaire sont superficielles, disse ´mine ´es et le plus souvent douloureuses. Elles ont une tendance spontane ´ea ` la cicatrisation et re ´ci- divent fre ´quemment.

La multitude de formes cliniques (syphilides e ´rythe ´mateu- ses, opalines, e ´rosives, papuleuses, hypertrophiques) peut faire e ´voquer a ` tort un grand nombre de diagnostics diffe ´- rentiels. Les manifestations ge ´ne ´rales sont marque ´es le plus souvent par un syndrome pseudogrippal. L’angine syphilitique est fre ´quente. Une micropolyade ´nopathie ge ´ne ´ralise ´e est quasi constante. Les manifestations cutane ´es distinguent deux pe ´riodes : la premie `re floraison avec la rose ´ole (macules e ´rythe ´ma- teusesrose pa ˆleau niveau dutroncetla racine desmembres, respectant la face, non prurigineuses) ; la seconde floraison avec les syphilides papuleuses (papules infiltre ´es cuivre ´es atteignant principalement la face et les re ´gions palmoplantaires, non prurigineuses). Apre `s une phase de latence asymptomatique, la syphilis tertiaire de ´bute trois a ` 15 ans apre `s la contamination. Les manifestations sont essentiellement neurologiques, cardia- ques, osseuses et cutane ´omuqueuses (gommes re ´alisant des nodules hypodermiques inflammatoires indolores le plus souvent au niveau de la face). Le diagnostic de syphilis est essentiellement biologique [5]. Les tests re ´alise ´s en pratique (VDRL et TPHA), longtemps ne ´gatifs en cas de syphilis primaire, sont positifs lors de la syphilis secondaire, avec des titres e ´leve ´s en anticorps (fig. 4). Le patient pre ´sente ´ dans le cas clinique e ´tait positif au VDRL a ` 1/16 et au TPHA a ` 1/5120. Enfin, il n’existe pas de diagnostic anatomopathologique, les aspects histologiques e ´tant variables. Le seul inte ´re ˆt de la biopsie e ´tant l’e ´limination d’un diagnostic diffe ´rentiel [6]. Le traitement recommande ´ est le « traitement minute » : benzathine-pe ´nicilline (ExtencillineW), 2,4 millions d’UI en intramusculaire [4].C’estletraitementdontabe ´ne ´ficie ´

A. Wiss et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2009;110:180-183

Figure 4. Sche ´ma simplifie ´ d’aide a ` l’interpre ´tation des se ´rologies de la syphilis.

notre patient dans cette observation, favorisant la cicatrisa- tion, me ˆme si celle-ci est en ge ´ne ´ral spontane ´e en l’absence de traitement. En cas d’allergie, le traitement par cyclines (VibramycineW peros,200 mg/j)oumacrolides(E ´rythromicineW peros,2 g/j) pendant 15 jours est recommande ´. La re ´action de Jarish-Herxheimer associant fie `vre, frissons, malaise ge ´ne ´ral et e ´ruption cutane ´e dans les six heures suivant l’injection de pe ´nicilline est traite ´e par corticothe ´ra- pie. Par ailleurs, une enque ˆte e ´pide ´miologique est ne ´cessaire a ` la recherche et au traitement des partenaires sexuels poten- tiellement contamine ´s. C’est la diminution significative du VDRL (baisse du titre du VDRL de quatre fois en six mois) qui permet de suivre l’efficacite ´ du traitement. Cependant, les se ´rologiesde syphilis peuventrester positives si le traitement est instaure ´ tardivement [5].

Conflits d’inte ´re ˆts

Il n’y a aucun conflit d’inte ´re ˆt.

Re ´fe ´rences

1. Baughn RE, Musher DM. Secondary syphilitic lesions. Clin Micro- biol Rev 2005;18:205–16. 2. ScottCM,FlintSR. Oralsyphilis—re-emergenceofan olddisease with oral manifestations. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34:58– 63. 3. Leao JC, Gueiros LA, Porter SR. Oral manifestations of syphilis. Clinics 2006;61:161–6. 4. Fleury JE, Agbo-Godeau S. Syphilis buccale. Encycl Med Chir, Stomatologie, 22-046-A-10,2003:7. 5. Basse-Gue ´rineau AL. Diagnostic se ´rologique de la syphilis. Insti- tut de Veille Sanitaire. 6. Carlesimo M, Palese E, Mari E, Feliziani G, La Pietra M, De Marco G, et al. Isolated oral erosions: an unusual manifestation of secondary syphilis. Dermatol Online J 2008;14:23.